Evaluering av en behandlingsalgoritme for pasienter med patellofemoralt smertesyndrom

Patellofemoralt smertesyndrom (PFPS) står for 25 til 40 % av knesmerter hos unge og aktive individer. PFPS er beskrevet som fremre knesmerter rundt kneskålen som forverres av aktivitet, spesielt aktiviteter som øker patellofemorale krefter som å sitte på huk, gå opp eller ned trapper, løpe og hoppe. Det er vanlig hos ungdom og fysisk aktive voksne. Kvinner er mer sannsynlig å oppleve PFPS enn menn. PFPS er en multifaktoriell tilstand uten klar etiologi og regnes som et syndrom og ikke en diagnose. Dye har beskrevet PFPS som en av de vanskeligste ortopediske tilstandene å håndtere.

Det eksisterer flere teorier om en årsak til PFPS-smerter. En primær teori for årsaken til PFPS er unormal patellar sporing som resulterer i overdreven patellofemorale leddkompresjonskrefter. Mange faktorer som bidrar til unormal patellasporing har blitt foreslått, inkludert; hofte- og quadricepssvakhet, forsinket eller redusert aktivering av vastus medialis obliquus, økt Q-vinkel, endret mekanikk i nedre ekstremiteter og redusert fleksibilitet i nedre ekstremiteter. På grunn av antallet foreslåtte medvirkende faktorer til PFPS-smerte, eksisterer en stor mengde intervensjoner og brukes ofte av klinikere. Selv om fysioterapiintervensjoner har vist seg å være effektive fremfor falske intervensjoner, vil mange individer ha tilbakevendende eller kroniske smerter. 96 prosent av pasientene rapporterer å ha problemer fire år etter diagnosen PFPS. En mulig årsak til den vedvarende smerten er at PFPS er en multifaktoriell tilstand og behandlingene kan ikke adressere alle de medvirkende faktorene hos hver enkelt person.

Hvis alle de medvirkende faktorene for pasientens PFPS er identifisert, er det kanskje ikke den beste tilnærmingen å adressere alle disse faktorene samtidig. Å utføre hofteforsterkning før quadriceps-forsterkning resulterer i reduserte nivåer av smerte ved trening. Personer med redusert fleksibilitet har større sannsynlighet for å ha nedsatt mekanikk i nedre ekstremiteter. Utføring av tradisjonelle styrkende øvelser for nedre ekstremiteter når det er nedsatt mekanikk i nedre ekstremiteter resulterer i økte patellofemorale leddkontaktkrefter.

I et forsøk på å bedre behandle individer med PFPS, har klassifiseringssystemer til undergruppepasienter med PFPS blitt foreslått, men deres effektivitet er ikke evaluert. Et viktig klinisk spørsmål med klassifikasjonssystemer er hva man skal gjøre når en pasient ikke passer godt inn i én undergruppe. Hvis en pasient ikke oppfyller eller oppfyller kriteriene for flere undergrupper, hvordan behandles pasienten? Det finnes ingen bevis på den relative hyppigheten som pasienter med PFPS faller inn i hver av disse foreslåtte undergruppene og om disse undergruppene er gjensidig utelukkende.

De kliniske klassifiseringssystemene som er rapportert i litteraturen omhandler kun fysiske funksjonsnedsettelser. Psykososiale faktorer er også identifisert som viktige ved behandling av pasienter med PFPS. I en studie av Piva et al. fryktunngåelsestro var den sterkeste prediktoren for utfall for funksjon og smerte. Psykisk helsestatus på Medical Outcomes Short Form-36 er korrelert med alvorlighetsgraden av patellofemorale symptomer hos idrettsutøvere. Resultatene av disse studiene fremhever nødvendigheten av å adressere psykososiale faktorer ved behandling av PFPS.

Derfor har forfatterne designet et nytt klassifiseringssystem (PFPS-algoritme) for undergruppering av pasienter basert på pasientens kliniske presentasjon. Det er fire undergrupper i den nye PFPS-algoritmen: Fear-Avoidance, Fleksibilitet, Functional Malalignment og Styrking med funksjonsprogresjon. Kriteriene og intervensjonen til hver undergruppe tas opp sekvensielt over episoden med omsorg. Dette klassifiseringssystemet tar sikte på å løse problemer som oppstår hvis individer oppfyller kriteriene for flere undergrupper. Det er også en psykososial komponent for å møte behovene til individer med aktivitetsunngåelse. PFPS-algoritmen er målbasert, der det å møte kriteriene for å passere gjennom hver undergruppe er fokus for behandlingen. Klinikere kan gi hvilken som helst fysioterapiintervensjon som lar en individuell pasient oppfylle kriteriene for hver undergruppe. Intervensjoner brukt i PFPS-algoritmen er basert på beste tilgjengelige bevis, klinikerens erfaring og pasientens individuelle respons på intervensjonen.

En pilotstudie som vurderer gjennomførbarheten av en fullstendig studie som vurderer denne algoritmen og dens effektivitet, ble tidligere utført av studieforskerne (IRB13-00749). Hovedmålene med denne pilotstudien ble nådd. Terapeutene og klinikkens personell samarbeidet med suksess for å utføre alle behandlinger som kreves for å gjennomføre en fremtidig fullskala randomisert kontrollert studie. Den bestilte behandlingstilnærmingen brukt i PFPS-algoritmen, adresserer tetthet i bløtvev, endret kinematikk i nedre ekstremiteter, nevromuskulære defekter og psykososiale faktorer i en sekvensiell herregård, noe som resulterer i klinisk signifikante forbedringer i Anterior Knee Pain Scale og Global Rating of Change. Med mindre endringer i protokollen og utfallsmålene som ble brukt, ble en fullstendig randomisert kontrollert studie som vurderer effektiviteten til PFPS-algoritmen ansett som mulig.

Hovedmålet med denne studien er å vurdere effekten av å bruke en sekvensiell behandlingstilnærming for å behandle patellofemoralt smertesyndrom.

Pasienten vil bli randomisert i en av to behandlingsgrupper; enten PFPS-algoritmen eller kontrollgruppen som er en funksjonsnedsettelsesbasert tilnærming.

Nedskrivningsbasert tilnærming:

Kontrollgruppen vil være en funksjonsnedsettelsesbasert tilnærming med behandling med fokus på funksjonsnedsettelser funnet under evaluering i nedre kvartal. Evalueringen av det nedre kvartalet vil vurdere bevegelse, fleksibilitet, styrke og kroppsmekanikk. Leddene i den nedre fjerdedelen inkluderer korsryggen, hoften, kneet, ankelen og foten. Spesiell oppmerksomhet vil bli gitt til quadriceps og hoftestyrke, hofte- og kne-fleksibilitet, og mekanikk for knebøy, hopping, gange og løping. Behandlingen vil bestå av 2 besøk per uke i 6 uker. Behandlingene varer i 45-60 minutter. Det vil bli gitt øvelser som pasienten kan utføre hjemme etter terapeutens skjønn. Intervensjoner vil være individualisert til pasienten og vil være etter terapeutens skjønn. Terapeuter kan bruke behandlinger inkludert, men ikke begrenset til: trening, manuell terapi, taping og avstivning, ortos, modaliteter og utdanning. Hjemmeøvelser vil bli gitt terapeutens skjønn i samsvar med standardbehandling.

PFPS behandlingsalgoritme:

PFPS-behandlingsalgoritmen er et objektivt måldrevet behandlingsprogram. Behandling er etter terapeutens skjønn med mål om å oppfylle kravene for hver undergruppe. Bevis fra litteraturen veileder behandlingen for best mulig å nå disse målene.

Den første gruppen innenfor klassifikasjonssystemet er Fear Avoidance, ettersom forskning har vist at en endring i frykt-unngåelse-tro om fysisk aktivitet er en av de beste prediktorene for forbedret funksjonelt resultat.

Den andre gruppen er fleksibilitet. Dette er den andre gruppen i systemet fordi forskning viser at pasienter med nedsatt fleksibilitet ikke er i stand til å utføre funksjonell feilstillingstest på riktig måte. Også quadriceps-lengde og gastrocnemius/soleus-lengder er sterkt assosiert med PFPS.

Den tredje gruppen er funksjonell feilstilling. Denne gruppen vurderer pasientens form med funksjonelle oppgaver. Hvis pasienten viser nedsatt mekanikk, brukes tid med styrking og motorisk kontroll slik at pasienten skal kunne styrke seg og komme tilbake til full funksjon med riktig teknikk.

Den siste gruppen er Styrking/Return to Function. Denne gruppen vil arbeide med styrking av de nedre kvartalsmusklene med spesiell oppmerksomhet til quadriceps, hofteabduktor og ekstern rotator. Dette er også tiden for å bringe pasienten tilbake til sport eller funksjonell aktivitet.

- Spørreskjema for fryktunngåelse (en poengsum på 15 eller høyere på dette spørreskjemaet resulterer i å bli gitt et PFPS-hefte for fryktunngåelse og behandling med kognitiv atferdsvekt)

Primære muskelfleksibilitetskrav (Ikke oppfyller 1 av disse fleksibilitetsmålene som blir plassert i fleksibilitetsundergruppen)

• Quadriceps ≥ 130 grader
• Gastrocnemius ≥ 12 grader
• Soleus ≥ 20 grader
• Vektbærende Dorsalfleksjon ≥ 48 grader

Sekundær muskelfleksibilitet (å ha tetthet i minst 3 av de følgende testene resulterer i å bli plassert i fleksibilitetsundergruppen)

• Thomas test
• Obers test
• Hamstring rett benløft ≥ 80 grader
• Adductor Fleksibilitet

Funksjonell feilstilling (poengsum på mer enn 1 resulterer i å bli plassert i undergruppe for funksjonell feilstilling)

• Lateral Step Down-test
• Single Leg Squat test

Styrking/funksjonell progresjon (En lemsymmetriindeksscore på >=90 % for hver av disse testene brukes for å bestemme tilstrekkelig LE-styrke og funksjon)

• Single Hop Test
• Trippel hop test
• Crossover Hop for Distance test
• Tidsinnstilt nedtrappingstest