Ocena algorytmu leczenia pacjentów z zespołem bólu rzepkowo-udowego

Zespół bólu rzepkowo-udowego (PFPS) odpowiada za 25 do 40% bólu kolana u młodych i aktywnych osób. PFPS jest opisywany jako ból w przedniej części kolana wokół rzepki, który nasila się w wyniku aktywności fizycznej, zwłaszcza czynności zwiększających siły rzepkowo-udowe, takich jak kucanie, wchodzenie lub schodzenie po schodach, bieganie i skakanie. Występuje często u nastolatków i aktywnych fizycznie dorosłych. Kobiety częściej doświadczają PFPS niż mężczyźni. PFPS jest stanem wieloczynnikowym bez jasnej etiologii i jest uważany za zespół, a nie diagnozę. Dye opisał PFPS jako jeden z najtrudniejszych do opanowania schorzeń ortopedycznych.

Istnieje wiele teorii dotyczących przyczyny bólu PFPS. Podstawową teorią dotyczącą przyczyny PFPS jest nieprawidłowe śledzenie rzepki, które skutkuje nadmiernymi siłami ściskającymi staw rzepkowo-udowy. Zasugerowano wiele czynników przyczyniających się do nieprawidłowego śledzenia rzepki, w tym; osłabienie mięśnia biodrowego i czworogłowego, opóźniona lub zmniejszona aktywacja mięśnia obszernego przyśrodkowego skośnego, zwiększony kąt Q, zmieniona mechanika kończyn dolnych i zmniejszona elastyczność kończyn dolnych. Ze względu na liczbę sugerowanych czynników przyczyniających się do bólu PFPS istnieje ogromna liczba interwencji, które są często stosowane przez klinicystów. Chociaż wykazano, że interwencje fizjoterapeutyczne są skuteczne w porównaniu z interwencjami pozorowanymi, wiele osób będzie odczuwać nawracający lub przewlekły ból. Dziewięćdziesiąt sześć procent pacjentów zgłasza problemy cztery lata po rozpoznaniu PFPS. Możliwą przyczyną utrzymującego się bólu jest to, że PFPS jest stanem wieloczynnikowym, a terapie mogą nie uwzględniać wszystkich czynników przyczyniających się u każdej osoby.

Jeśli zidentyfikowane zostaną wszystkie czynniki przyczyniające się do PFPS pacjenta, zajęcie się wszystkimi tymi czynnikami naraz może nie być najlepszym podejściem. Wykonywanie wzmocnienia biodra przed wzmocnieniem mięśnia czworogłowego skutkuje zmniejszeniem poziomu bólu podczas ćwiczeń. Osoby o ograniczonej elastyczności częściej mają upośledzoną mechanikę kończyn dolnych. Wykonywanie tradycyjnych ćwiczeń wzmacniających kończyny dolne przy zaburzonej mechanice kończyny dolnej skutkuje zwiększeniem sił kontaktowych stawu rzepkowo-udowego.

Próbując lepiej leczyć osoby z PFPS, zaproponowano systemy klasyfikacji do podgrup pacjentów z PFPS, ale ich skuteczność nie została oceniona. Ważnym pytaniem klinicznym związanym z systemami klasyfikacji jest to, co zrobić, gdy pacjent nie pasuje do jednej podgrupy. Jeśli pacjent nie spełnia lub spełnia kryteria wielu podgrup, w jaki sposób jest traktowany? Nie ma dowodów na względną częstość, z jaką pacjenci z PFPS należą do każdej z proponowanych podgrup i czy te podgrupy wzajemnie się wykluczają.

Systemy klasyfikacji klinicznej opisane w literaturze odnoszą się wyłącznie do upośledzeń fizycznych. Czynniki psychospołeczne zostały również zidentyfikowane jako ważne w leczeniu pacjentów z PFPS. W badaniu przeprowadzonym przez Pivę i in. przekonania o unikaniu strachu były najsilniejszym predyktorem wyników w zakresie funkcji i bólu. Stan zdrowia psychicznego na kwestionariuszu Medical Outcomes Short Form-36 jest skorelowany z nasileniem objawów rzepkowo-udowych u sportowców. Wyniki tych badań podkreślają konieczność uwzględnienia czynników psychospołecznych podczas leczenia PFPS.

Dlatego autorzy zaprojektowali nowy system klasyfikacji (algorytm PFPS) do dzielenia pacjentów na podgrupy na podstawie obrazu klinicznego pacjenta. W nowym algorytmie PFPS istnieją cztery podgrupy: Unikanie strachu, Elastyczność, Zaburzenia funkcjonalne i Wzmacnianie wraz z postępem funkcji. Kryteria i interwencje każdej podgrupy są omawiane sekwencyjnie w trakcie epizodu opieki. Ten system klasyfikacji ma na celu rozwiązywanie problemów napotykanych, jeśli osoby spełniają kryteria dla wielu podgrup. Istnieje również element psychospołeczny, który odpowiada na potrzeby osób unikających aktywności. Algorytm PFPS jest oparty na celu, gdzie celem leczenia jest spełnienie kryteriów przejścia przez każdą podgrupę. Klinicyści mogą zapewnić dowolną interwencję fizjoterapeutyczną, która pozwala indywidualnemu pacjentowi spełnić kryteria każdej podgrupy. Interwencje stosowane w algorytmie PFPS opierają się na najlepszych dostępnych dowodach, doświadczeniu klinicysty oraz indywidualnej reakcji pacjenta na interwencję.

Badanie pilotażowe oceniające wykonalność pełnego badania oceniającego ten algorytm i jego skuteczność zostało przeprowadzone wcześniej przez badaczy badania (IRB13-00749). Główne cele tego badania pilotażowego zostały osiągnięte. Terapeuci i personel kliniki z powodzeniem współpracowali, aby przeprowadzić wszystkie zabiegi wymagane do przeprowadzenia przyszłej pełnej randomizowanej kontrolowanej próby. Uporządkowane podejście do leczenia zastosowane w algorytmie PFPS, odnoszące się do napięcia tkanek miękkich, zmieniło kinematykę kończyn dolnych, deficyty nerwowo-mięśniowe i czynniki psychospołeczne w sekwencyjnym stylu, co skutkowało klinicznie istotną poprawą w skali bólu przedniego kolana i globalnej ocenie zmian. Przy niewielkich zmianach w zastosowanym protokole i miarach wyników uznano za wykonalne pełne randomizowane badanie kontrolowane oceniające skuteczność algorytmu PFPS.

Głównym celem tego badania jest ocena skuteczności sekwencyjnego leczenia zespołu bólowego rzepkowo-udowego.

Pacjent zostanie losowo przydzielony do jednej z dwóch grup terapeutycznych; albo algorytm PFPS, albo grupa kontrolna, która jest podejściem opartym na utracie wartości.

Metoda oparta na utracie wartości:

Grupa kontrolna będzie oparta na podejściu opartym na upośledzeniu, z leczeniem skupiającym się na upośledzeniach stwierdzonych podczas oceny w dolnym kwartale. Ocena dolnej ćwiartki dotyczyć będzie ruchu, gibkości, siły i mechaniki ciała. Stawy ćwiartki dolnej obejmują odcinek lędźwiowy kręgosłupa, biodro, kolano, kostkę i stopę. Szczególna uwaga zostanie zwrócona na siłę mięśnia czworogłowego i bioder, elastyczność bioder i kolan oraz mechanikę przysiadów, skoków, chodzenia i biegania. Leczenie będzie polegało na 2 wizytach tygodniowo przez 6 tygodni. Zabiegi będą trwały 45-60 minut. Pacjentowi zostaną podane ćwiczenia do wykonania w domu według uznania terapeuty. Interwencje będą dobierane indywidualnie do pacjenta i pozostaną w gestii terapeuty. Terapeuci mogą korzystać z zabiegów obejmujących między innymi: ćwiczenia, terapię manualną, taping i usztywnianie, ortezy, modalności i edukację. Ćwiczenia domowe zostaną pozostawione do uznania terapeuty zgodne ze standardową opieką.

Algorytm leczenia PFPS:

Algorytm leczenia PFPS to program leczenia ukierunkowany na obiektywny cel. Leczenie leży w gestii terapeuty i ma na celu spełnienie wymagań dla każdej podgrupy. Dowody z literatury wskazują, że leczenie najlepiej spełnia te cele.

Pierwszą grupą w systemie klasyfikacji jest unikanie strachu, ponieważ badania wykazały, że zmiana przekonań dotyczących unikania strachu na temat aktywności fizycznej jest jednym z najlepszych predyktorów poprawy wyników funkcjonalnych.

Druga grupa to Elastyczność. Jest to druga grupa w systemie, ponieważ badania pokazują, że pacjenci z obniżoną elastycznością nie są w stanie prawidłowo wykonać testu dysfunkcji czynnościowej. Również długość mięśnia czworogłowego i mięśnie brzuchatego łydki / płaszczkowatego są silnie związane z PFPS.

Trzecia grupa to zaburzenia funkcjonalne. Ta grupa ocenia formę pacjenta za pomocą zadań funkcjonalnych. Jeśli pacjent wykazuje upośledzoną mechanikę, poświęca się czas na wzmacnianie i kontrolę motoryczną, aby pacjent mógł się wzmocnić i powrócić do pełnej sprawności przy prawidłowej technice.

Ostatnia grupa to Wzmocnienie/Powrót do funkcji. Ta grupa będzie pracować nad wzmocnieniem mięśni dolnej ćwiartki ze szczególnym uwzględnieniem mięśnia czworogłowego uda, odwodziciela biodra i rotatorów zewnętrznych. Jest to również czas na powrót pacjenta do aktywności sportowej lub funkcjonalnej.

-Kwestionariusz przekonań o unikaniu strachu (wynik 15 lub wyższy w tym kwestionariuszu skutkuje otrzymaniem książeczki PFPS na temat unikania strachu i leczenia z naciskiem na poznawczo-behawioralne)

Podstawowe wymagania dotyczące elastyczności mięśni (niespełnienie 1 z tych miar elastyczności skutkuje umieszczeniem w podgrupie elastyczności)

• Mięsień czworogłowy ≥ 130 stopni
• Mięsień brzuchaty łydki ≥ 12 stopni
• Soleus ≥ 20 stopni
• Zgięcie grzbietowe ≥ 48 stopni

Elastyczność mięśni drugorzędowych (napięcie w co najmniej 3 z poniższych testów skutkuje umieszczeniem w podgrupie elastyczności)

• Próba Thomasa
• Próba Obera
• Unoszenie prostej nogi w ścięgno podkolanowe ≥ 80 stopni
• Elastyczność adduktora

Nieprawidłowe ustawienie funkcjonalne (wynik większy niż 1 oznacza umieszczenie w podgrupie nieprawidłowego ustawienia funkcjonalnego)

• Test bocznego obniżania
• Test przysiadu na jednej nodze

Wzmocnienie/Progresja funkcjonalna (Wynik wskaźnika symetrii kończyn >=90% dla każdego z tych testów służy do określenia odpowiedniej siły i funkcji LE)

• Test pojedynczego przeskoku
• Test potrójnego skoku
• Crossover Hop for Distance test
• Czasowy test obniżania