Оценка алгоритма лечения пациентов с пателлофеморальным болевым синдромом

Пателлофеморальный болевой синдром (PFPS) является причиной от 25 до 40% болей в коленях у молодых и активных людей. PFPS описывается как боль в передней части колена вокруг надколенника, которая усиливается при активности, особенно при деятельности, которая увеличивает пателлофеморальную нагрузку, такой как приседание, подъем или спуск по лестнице, бег и прыжки. Часто встречается у подростков и физически активных взрослых. Женщины чаще испытывают PFPS, чем мужчины. PFPS является многофакторным состоянием без четкой этиологии и считается синдромом, а не диагнозом. Дай описал PFPS как одно из самых сложных ортопедических заболеваний.

Существует несколько теорий относительно причины боли при PFPS. Основной теорией причины PFPS является аномальное отслеживание надколенника, которое приводит к чрезмерным силам сжатия надколенно-бедренного сустава. Было предложено множество факторов, способствующих аномальному отслеживанию надколенника, в том числе; слабость тазобедренного сустава и четырехглавой мышцы, задержка или уменьшение активации косой медиальной широкой мышцы бедра, увеличение угла Q, изменение механики нижних конечностей и снижение гибкости нижних конечностей. Из-за ряда предполагаемых факторов, способствующих боли при PFPS, существует огромное количество вмешательств, которые часто используются клиницистами. Хотя было показано, что физиотерапевтические вмешательства эффективнее фиктивных вмешательств, многие люди будут испытывать рецидивирующую или хроническую боль. Девяносто шесть процентов пациентов сообщают о проблемах через четыре года после постановки диагноза PFPS. Возможная причина продолжающейся боли заключается в том, что PFPS является многофакторным состоянием, и лечение может не учитывать все способствующие факторы у каждого человека.

Если выявлены все факторы, способствующие развитию PFPS у пациента, одновременное устранение всех этих факторов может быть не лучшим подходом. Выполнение упражнений по укреплению тазобедренного сустава перед укреплением квадрицепсов приводит к снижению уровня боли при выполнении упражнений. У людей с пониженной гибкостью более вероятно нарушение механики нижних конечностей. Выполнение традиционных упражнений на укрепление нижних конечностей при нарушении механики нижних конечностей приводит к увеличению контактных сил пателлофеморального сустава.

В попытке улучшить лечение пациентов с PFPS были предложены системы классификации для подгрупп пациентов с PFPS, но их эффективность не оценивалась. Важный клинический вопрос, связанный с классификационными системами, заключается в том, что делать, если пациент не вписывается ни в одну подгруппу. Если пациент не соответствует или соответствует критериям для нескольких подгрупп, как его лечат? Нет данных об относительной частоте, с которой пациенты с PFPS попадают в каждую из этих предложенных подгрупп, и о том, являются ли эти подгруппы взаимоисключающими.

Системы клинической классификации, представленные в литературе, касаются только физических нарушений. Психосоциальные факторы также были определены как важные при лечении пациентов с PFPS. В исследовании Piva et al. Убеждения об избегании страха были самым сильным предиктором результатов в отношении функции и боли. Состояние психического здоровья в краткой форме-36 медицинских результатов коррелирует с тяжестью пателлофеморальных симптомов у спортсменов. Результаты этих исследований подчеркивают необходимость учета психосоциальных факторов при лечении PFPS.

Поэтому авторы разработали новую систему классификации (алгоритм PFPS) для разделения пациентов на подгруппы на основе клинической картины пациента. В новом алгоритме PFPS есть четыре подгруппы: «Избегание страха», «Гибкость», «Функциональное смещение» и «Усиление с прогрессированием функции». Критерии и вмешательство каждой подгруппы рассматриваются последовательно в течение эпизода оказания помощи. Эта система классификации направлена ​​на решение проблем, возникающих, если люди соответствуют критериям для нескольких подгрупп. Существует также психосоциальный компонент для удовлетворения потребностей людей с избеганием активности. Алгоритм PFPS основан на достижении целей, при этом выполнение критериев для прохождения через каждую подгруппу является основным направлением лечения. Клиницисты могут предоставить любое физиотерапевтическое вмешательство, которое позволяет отдельному пациенту соответствовать критериям каждой подгруппы. Вмешательства, используемые в алгоритме PFPS, основаны на наилучших доступных доказательствах, опыте клинициста и индивидуальной реакции пациента на вмешательство.

Пилотное исследование, оценивающее возможность полного исследования, оценивающего этот алгоритм и его эффективность, было проведено ранее исследователями исследования (IRB13-00749). Основные цели этого экспериментального исследования были достигнуты. Терапевты и персонал клиники успешно работали вместе, чтобы провести все процедуры, необходимые для проведения будущего полномасштабного рандомизированного контролируемого исследования. Упорядоченный подход к лечению, используемый в алгоритме PFPS, направлен на устранение плотности мягких тканей, изменение кинематики нижних конечностей, нервно-мышечный дефицит и психосоциальные факторы в последовательном порядке, что приводит к клинически значимым улучшениям по Шкале боли в переднем колене и общему рейтингу изменений. С небольшими изменениями в протоколе и используемых критериях исхода полное рандомизированное контролируемое исследование, оценивающее эффективность алгоритма PFPS, было сочтено возможным.

Основная цель этого исследования - оценить эффективность использования последовательного подхода к лечению пателлофеморального болевого синдрома.

Пациент будет рандомизирован в одну из двух групп лечения; либо алгоритм PFPS, либо контрольная группа, которая представляет собой подход, основанный на ухудшении качества.

Подход, основанный на ухудшении состояния:

Контрольная группа будет представлять собой подход, основанный на нарушениях, при этом лечение будет сосредоточено на нарушениях, обнаруженных во время оценки в нижней четверти. При оценке нижней четверти будут оцениваться движения, гибкость, сила и механика тела. К суставам нижней четверти относятся поясничный отдел позвоночника, тазобедренный, коленный, голеностопный и стопный. Особое внимание будет уделено силе квадрицепсов и бедер, гибкости бедер и коленей, а также механике приседаний, прыжков, ходьбы и бега. Лечение будет состоять из 2 посещений в неделю в течение 6 недель. Процедуры будут длиться 45-60 минут. Упражнения будут даны пациенту для выполнения дома по усмотрению терапевта. Вмешательства будут индивидуализированы для пациента и будут на усмотрение терапевта. Терапевты могут использовать методы лечения, включая, помимо прочего: упражнения, мануальную терапию, тейпирование и фиксацию, ортопедию, модальности и обучение. Домашние упражнения будут предоставлены на усмотрение терапевта в соответствии со стандартным уходом.

Алгоритм лечения ПФБС:

Алгоритм лечения PFPS представляет собой объективную программу лечения, ориентированную на достижение цели. Лечение проводится по усмотрению терапевта с целью удовлетворения требований каждой подгруппы. Доказательства из литературы направляют лечение для достижения этих целей.

Первая группа в системе классификации — это избегание страха, поскольку исследования показали, что изменение представлений об избегании страха в отношении физической активности является одним из лучших предикторов улучшения функционального результата.

Вторая группа — Гибкость. Это вторая группа в системе, потому что исследования показывают, что пациенты со сниженной гибкостью не могут правильно выполнить тест на функциональное смещение. Также длина четырехглавой мышцы и длина икроножной/камбаловидной мышцы сильно связаны с PFPS.

Третья группа — функциональные отклонения. Эта группа оценивает форму пациента с функциональными заданиями. Если у пациента наблюдаются нарушения механики, время тратится на укрепление и контроль движений, чтобы пациент мог укрепиться и вернуться к полной функции с помощью правильной техники.

Последняя группа — «Укрепление/Возвращение к функционированию». Эта группа будет работать над укреплением мышц нижней четверти, уделяя особое внимание квадрицепсам, отводящим мышцам бедра и внешним вращателям. Это также время, чтобы вернуть пациента к занятиям спортом или функциональной деятельности.

- Опросник убеждений об избегании страха (15 или более баллов по этому опроснику приводят к выдаче буклета PFPS об избегании страха и лечению с использованием когнитивно-поведенческого акцента)

Основные требования к мышечной гибкости (несоблюдение хотя бы одного из этих показателей гибкости приводит к попаданию в подгруппу гибкости)

• Квадрицепс ≥ 130 градусов
• Икроножная ≥ 12 градусов
• Камбаловидная мышца ≥ 20 градусов
• Тыльное сгибание с опорой на вес ≥ 48 градусов

Вторичная мышечная гибкость (напряжение как минимум в 3 из следующих тестов приводит к попаданию в подгруппу гибкости)

• Тест Томаса
• Тест Обера
• Подъем прямой ноги на подколенное сухожилие ≥ 80 градусов
• Гибкость аддуктора

Функциональная аномалия (оценка больше 1 приводит к попаданию в подгруппу функциональной аномалии)

• Тест бокового шага вниз
• Тест на приседания на одной ноге

Укрепление/функциональное прогрессирование (показатель индекса симметрии конечностей >=90% для каждого из этих тестов используется для определения адекватной силы и функции LE)

• Тест с одним прыжком
• Тест тройного прыжка
• Crossover Hop для теста на расстояние
• Тест с временным понижением