RIGENERA 2.0トライアル (RIGENERA)

1. はじめに 1.1. 研究の背景と理論的根拠 急性心筋梗塞 (AMI) に苦しむ患者の長期予後は、再灌流療法、特に一次血管形成術の導入以来、徐々に改善されてきました [1]。 ST 上昇型心筋梗塞 (STEMI) の設定では、一次血管形成術による急性閉塞冠状動脈の即時再開は、虚血心筋を救済するための最適な治療法です。 しかし、血流の突然の再開は、さらなる内皮および心筋の損傷を伴う局所的な急性炎症反応につながる可能性があります。 「再灌流障害」と呼ばれるこの現象は、最適な心筋再灌流にもかかわらず、AMI 後の短期死亡率が 7% に近づき [1]、心不全の発生率が 15 ～ 20% に近づく理由を説明する可能性があります [2][3]。 ACE阻害薬、ベータ遮断薬、アルドステロン阻害薬、利尿薬を含む従来の治療法を完全に使用しているにもかかわらず、ランダム化比較試験の文脈では、梗塞後心不全患者の年間死亡率は依然として10〜13％の範囲にあり、心不全の悪化による再入院は、年間 6 ～ 8 % の割合で発生します [4]。 登録データは、実際の臨床経験においてより悲惨な結果を示しています。 罹患率と死亡率が高い主な理由は、AMI 後に持続する心筋壊死に対する心臓の再生反応が不十分であることです。虚血性損傷による細胞死は、有害な左心室リモデリングのプロセスを通じて、進行性の心室拡張と機能不全につながる可能性があります。 しかし、哺乳類の心臓における組織常在心臓幹細胞の発見 [5] は、心臓が最終分化器官であるという長年の信念に挑戦し、骨髄由来の幹細胞を使用して心臓を修復する可能性を切り開いた. 実際、最近の実験的研究では、梗塞した心臓への骨髄由来細胞 (BMC) の注入が、新しく形成された心筋細胞の形成を刺激することが実証されていますが、これらの筋細胞の起源についてはまだ議論の余地があります [6]。 多数の前臨床研究により、骨髄由来細胞が急性心筋損傷後の心臓修復に寄与し、梗塞拡大を制限し、おそらく傍分泌メカニズムを介して心機能を改善するという高度な証拠が提供されました。 前臨床の証拠は、最先端の再灌流治療に加えて骨髄由来細胞の有益な効果を実証するいくつかの小規模から中規模の臨床試験によって裏付けられています[7]。 このため、欧州共同体は最近、FP-7「急性心筋梗塞 (BAMI) におけるすべての原因による死亡率に対する骨髄由来単核細胞 (BM-MNC) の冠動脈内再注入の効果」プロジェクトに資金を提供し、その有効性を明確に実証することを目的としています。心筋梗塞患者におけるBM-MNCの効果。

   梗塞後の左室機能の回復は、内因性顆粒球コロニー刺激因子 (G-CSF) によって誘導される骨髄由来の幹細胞の動員と良好な相関があることを考慮すると [8-9]、治療用幹細胞の動員は、改善するための代替方法として提案されました。梗塞後のLV機能。 いくつかの基本的な研究は、幹細胞の動員が左心室心筋に対するG-CSFの好ましい直接効果に加えて、損傷した心筋における幹細胞ホーミングを増加させることによって左室機能を改善する可能性があることを示唆するこの概念を支持している[10-12]。

   これらの根拠に基づいて、いくつかの研究が、心筋の結果が混在する患者の左室機能に対する G-CSF の効果を評価している [13]。 一般に、G-CSF は安全であることが証明されましたが、効果は控えめに見えました。 しかし、大きな心筋梗塞の患者では、LVEF が 5% 増加するほどの効果があり、臨床的に重要でした。 特に、ローマの聖心カトリック大学で実施されたリジェネラ試験では、好ましくないリモデリングのリスクが高い大きな前壁 AMI を有する 41 人の患者が、1:2 でレノグラスチム (rhu G-CSF、ミエロスチム 34、イタルファルマコ) に無作為に割り付けられました (10 μg/kg/日を 5 日間) または従来の治療法に変更します。 中央値で 5 か月の追跡調査の後、Lenograstim で治療された患者は、LV 拡張がない場合に LVEF で 5% の改善を示しました。 対照的に、従来の治療を受けた患者は、LVEF の改善がないにもかかわらず、有意な左室拡張を示した [14]。 本研究では、レノグラスチムに無作為に割り付けられた 8 人の患者のサブグループが、六フッ化硫黄を含む第 2 世代の超音波造影剤 (SonoVue®、Bracco、ミラノ、イタリア) の静脈内投与 (1 ml/分で 5 ml) の投与も受けました。心筋コントラスト心エコー検査による診断画像を収集するための心筋混濁。 興味深いことに、事後分析により、Sonovue® を投与された患者のみが左室機能に有意な効果を示したことが明らかになりました [未発表データ]。 これは、エコー マシンによって生成された 3.5 MHz 超音波による造影剤マイクロバブルの心筋破壊による、動員された骨髄由来幹細胞のホーミング効果の増加による可能性があります。 この点に関して、2 つの基本的な研究は、マイクロバブルの高度に集束された超音波を介した刺激が、in vivo で心筋内皮を横切って虚血後の心筋への幹細胞の移動を増加させることを示しました [15-16]。 さらに、RIGENERA 試験の長期 (10 年) 追跡データが最近収集され、手技の安全性と、ミネソタ州シアトル心不全モデルの NYHA 機能クラスによって評価された生活の質の大幅な改善が確認されました。 G-CSF で治療された患者と標準治療を比較したときの失敗アンケート (p<0.005)。 LVEF、拡張末期容積、および収縮末期容積に関する有効性に関するデータは、現在分析中です。

   以前の結果に基づいて、Recupero dall'Infarto miocardico con G-CSF E Nuovi Esempi di Rigenerazione Avanzata (RIGENERA 2.0) 試験では、皮下顆粒球 - コロニー刺激因子と六フッ化硫黄の併用効果の有効性を具体的にテストします。 -梗塞左心室機能。

   1.2 利益とリスクの評価 すべての臨床試験では、予想される利益を研究に関連するリスクと比較検討する必要があります。 G-CSF が使用された以前の調査では、G-CSF 関連の副作用は報告されていません。 MAGIC 試験のみが、ステント留置血管の再狭窄率が予想外に高いという点で、治療を受けた患者の安全性に懸念があるため、時期尚早に中止されました [17]。 しかし、G-CSF グループで血管造影による追跡調査を受けたのは 3 人の患者のみであったため、この研究から再狭窄の発生率に関する明確な結論を導き出すことは合理的ではありませんでした。 G-CSF を使用した他のすべての研究では、有害事象は患者と対照の間で同等でした [13]。 それにもかかわらず、G-CSF は主に腫瘍学では発熱性好中球減少症の治療に、血液学ではこの適応症および移植のための幹細胞の動員に使用されています。 この点に関して、G-CSF は、文書化された悪性腫瘍の増加とは何の関係もなく、合理的に安全であると考えられています [18]。

   SonoVue は安全で忍容性が高く、患者へのリスクは最小限であることが示されています。 臨床試験では、SonoVue を投与された被験者の有害事象の全体的な発生率は比較的低かった (全体で 10.7%、治験薬関連の 5.2%)。 最も頻繁に報告された有害事象は、頭痛 (2.1%)、吐き気 (0.9%)、胸痛 (0.8%)、および胸部不快感 (0.5%) でした。 他のすべての有害事象は、0.5% 未満の頻度で発生しました。 ほとんどの有害事象は軽度であり、後遺症もなく短時間で自然に解決しました。 重篤な有害事象は患者の 0.43% で発生し、SonoVue の投与と何らかの関係があると考えられたのはわずか 0.08% のイベントでした (可能性が高い、可能性がある、または可能性が低い)。 MAH が後援した試験では、製品に関連した死亡は報告されていません。

   研究参加者にとって RIGENERA 2.0 試験で期待される利点は、長期転帰に影響を与えることがよく知られているパラメーターである左室機能の改善です。 それにもかかわらず、本研究に関与するさまざまな部門の責任者は、有害事象の発生率の増加が観察された場合に研究を停止するデータ監視委員会を形成します。

2. 研究目的 2.1。 主な目的 主な有効性エンドポイント

   •心臓磁気共鳴によって評価され、中央でレビューされた6ヶ月の左心室駆出率（LVEF）

   二次有効性エンドポイント:

   • 左心室拡張末期容積 (LVEDV) は、心臓磁気共鳴によって 6 か月で 6 か月に評価され、中央でレビューされます。
   • 左心室収縮終期容積 (LVEDV) は、心臓磁気共鳴によって 6 か月で評価され、中央でレビューされます。
   • 6 か月時に 2D 心エコー検査によって評価され、中央でレビューされた左心室駆出率 (LVEF)
   • 左心室拡張末期容積 (LVEDV)
   • 左心室収縮終期容積 (LVEDV)
   • 臨床上の重大な有害事象（死亡、心筋梗塞、持続性心不整脈、心原性ショック、脳卒中、1 年後の心不全による再入院）の発生率。

   安全性エンドポイント:

   • 新しい腫瘍性および血液疾患の発生率

3. 研究の全体的なデザインと計画 3.1。 試験フローの概要 RIGENERA 2.0 試験は、第 II 相プラセボ対照、無作為化、非盲検、エンドポイントの盲検評価です。 120 人の STEMI 患者がイタリアの 4 つのセンター (ローマ - 聖心カトリック大学、フェラーラ、ピサ、パドヴァ) に登録される予定です。 -急性血行再建術を受けるAMIの普遍的な定義によって定義される急性ST上昇型心筋梗塞の患者（すなわち、 症状の発症から 24 時間以内の急性 PCI または 12 時間以内の血栓溶解とそれに続く症状の発症から 24 時間以内の急性 PCI のいずれか) は、治験実施施設でスクリーニングされます。 治験実施施設（募集センター）とは異なる施設で急性 PCI を受けた患者も含めることができます。関心のある患者は、3 ～ 4 日以内に参加している治験実施施設のいずれかにスクリーニングのために紹介される場合があります。 インフォームド コンセントと、参加者および除外基準に関する患者の適格性の評価は、募集センターで行われます。 他のすべての適格基準が満たされている場合、急性PCIの3〜6日後に心エコー検査が行われ、駆出率が定量化されます。 LVEF≤45% の場合、患者は部位に応じて G-CSF と MCE、またはプラセボと MCE に 1:1 で電子的に無作為化されます。 患者は無作為に割り付けられ、皮下顆粒球 - コロニー刺激因子 (グループ 1) またはプラセボ (グループ 2) の両方が最適な標準治療に加えて追加され、六フッ化硫黄の静脈内注入による心筋造影心エコー検査が行われます。

レノグラスチム（rhu G-CSF、ミエロスチム 34、イタルファルマコ）（5 µg/kg を 1 日 2 回、5 日間、皮下）またはプラセボ（生理食塩水を 1 日 2 回、5 日間、皮下）を入院後少なくとも 5 日目に投与する。

レノグラスチム (rhu G-CSF、ミエロスチム 34、イタルファルマコ) で治療された患者とプラセボで治療された患者の両方で、レノグラスチム (rhu G-CSF、ミエロスチム 34、イタルファルマコ) またはプラセボの初回投与の直前と翌朝BMSC動員のピークが予想される治療の最終日に、心エコー造影剤（Sonovue、Bracco）を使用した心エコー図が実行されます。 薬物またはプラセボの投与の日に、ECG、血圧、血球数および凝固分析が監視されます。

筋肉や骨の痛みや重度の頭痛の場合、患者はパラセタモールで治療されます。

白血球増加症 (> 40000/mcl) の場合、24 時間の G-CSF の投与量は半分になり、白血球増加症 (> 70000/mcl) の場合は完全に停止します。

退院後、すべての研究患者は、30日後にフォローアップ訪問のために臨床センターに戻ります。 無作為化の6か月後、すべての患者は外来患者の心臓磁気共鳴および従来の心エコー検査を受けます。 同時に、すべての患者は心筋造影心エコー検査を受けます。 1年で、すべての患者は、臨床イベントを収集する臨床センターでの最終サイト訪問に参加します。 ただし、すべての臨床エンドポイントは、フォローアップ全体で発生すると報告されます。 1年での重大な有害心血管イベント（死亡、心筋梗塞、脳卒中、および心不全による再入院）は、患者の治療割り当てを知らされていない臨床イベント委員会によって裁定されます。 これにより、すべての治験実施施設で一貫した偏りのないイベントの裁定が保証されます。

3.2. 研究対象集団 3.2.1. 患者数 RIGENERA 2.0 試験には、男女合わせて約 120 名の患者さんが登録される予定です。 登録には、イタリアの 4 つのセンター (ローマ、ピサ、フェラーラ、パドヴァ) が含まれます。 募集センターは、参加が提案されたすべての患者の記録を保持します。

3.2.2.包含基準

1. 署名および日付入りのインフォームド コンセント
2. 18歳以上のあらゆる民族出身の男性と女性
3. -AMIの普遍的な定義によって定義される急性ST上昇型心筋梗塞の患者。
4. -成功した急性再灌流療法（視覚的に50％未満の残存狭窄およびTIMIフロー≧2） 症状の発症から24時間以内、または症状の発症から12時間以内の血栓溶解、その後24時間以内の経皮的冠動脈インターベンション（PCI）の成功 血栓溶解後
5. -左心室駆出率が45％以下で、再灌流療法の3〜6日後に定量的心エコー検査で評価された重大な局所壁運動異常を伴う

3.3.3.除外基準

1. -無作為化前の30日以内の別の臨床試験への参加
2. 妊娠中または授乳中の女性、または妊娠の可能性を排除できない出産適齢期の女性
3. -患者が研究の性質、範囲、および考えられる結果を理解できない、またはプロトコルに従うことができない精神状態
4. -治験治療/プラセボ投与後に標的冠動脈の外側で追加の血管を血行再建する必要性
5. 持続性心原性ショック
6. -既知の血液疾患および腫瘍性疾患
7. 重度の腎機能障害、すなわちeGFR<30ml/分
8. -スクリーニング前の4週間以内に治療に反応しない持続的な発熱または下痢または重度の感染症
9. コントロールされていない高血圧（収縮期>180mmHgおよび拡張期>120mmHg）
10. -心臓以外の原因または腫瘍性疾患による2年未満の平均余命

4. 研究の実施 4.1. 手順のスケジュール 試験評価のスケジュールを表 1 に示します。 スクリーニング 6 日目から 3 日目 無作為化治療 0 日目から 5 日目 回復 5 日目から 10 日目 1 か月 4 か月から 6 か月 インフォームド コンセント X 人口統計 X 病歴 X キリップ クラス X X X NYHA クラス X X X 身体検査 X X X バイタル サイン (BP および HR) X X X ECG X X X 安全検査室 X X (毎日) X X X 併用薬 X X X 有害事象/エンドポイントの収集 X X X X 心エコー検査 + X X 磁気共鳴 X X 推奨されるがオプションの血液 (下記参照) X X X 尿 妊娠検査 (該当する場合) X X X 研究療法 X X

♦推奨されるオプションの血液検査:

血液学: 赤血球数、白血球数 生化学および酵素: 血清尿素、血清尿酸、グルタミン酸オキサロ酢酸トランスアミナーゼ (GOT)、グルタミン酸ピルビン酸トランスアミナーゼ (GPT)、乳酸脱水素酵素 (LDH)、総コレステロール、低密度リポタンパク質コレステロール ( LDL)、高密度リポタンパク質コレステロール (HDL)、トリグリセリド、グリコシル化ヘモグロビン (HbA1c) 電解質: ナトリウム、カリウム 心臓マーカー: クレアチンキナーゼ (CK)、クレアチンキナーゼ筋脳 (CK-MB)、(高感度) トロポニン T またはI 凝固: 国際正規化比 (INR) 血液学: ヘモグロビン、ヘマトクリット、赤血球数、白血球数、血小板 生化学および酵素: 血清尿素、血清尿酸、GOT、GPT、LDH、総コレステロール、LDL-コレステロール、HDL -コレステロール、トリグリセリド、HbA1C 電解質: ナトリウム、カリウム 心臓マーカー: CK、CK-MB、(高感度) トロポニン T または I 凝固: INR

4.2. 患者のスクリーニングと無作為化 患者は、臨床センターの AMI 患者プールからの既存の医療情報に基づいて募集されます。 リクルートセンターとは異なる臨床センターで一次 PCI を受けた患者も含めることができます。 インフォームドコンセントと、包含および除外基準に関する患者の適格性の評価は、募集センターで行われます。 書面によるインフォームドコンセントは、研究固有の手順の前に患者から取得する必要があります。 同意後、患者はスクリーニング訪問のためにリストされた手順を受けます。 患者が他のすべての適格基準を満たしていることを確認した後、治験責任医師は心エコー検査を実施し、心エコー検査の電子記録が保管され、次の分析のために中央の心エコー検査コアラボに転送されます。 左心室駆出率の局所定量化後、LVEF ≤ 45% のすべての患者に対して無作為化が許可されます。 無作為化では、研究期間全体のキー識別子として使用される患者番号が提供されます。 患者は、治験療法またはプラセボに 1:1 の比率で無作為に割り付けられます。 LVEF が 45% を超える患者は無作為化されませんが、スクリーニング不合格として分類されます。 無作為化されたが治療を受けていない患者は置き換えられます。 治療後に研究を中止した患者は、置き換えられません。

4.3. 研究評価の説明 4.3.1. 病歴/人口統計 スクリーニング訪問時に各患者から完全な病歴が得られます。 性別、年齢、人種、喫煙状況などの人口統計が記録されます。

4.3.2.キリップクラス

患者は、キリップ クラスのステータスに従ってランク付けされます。 等級制度の定義は以下のとおりです。

クラス I: 肺野にラレがなく、S3 がない。 心不全なし。 代償不全の臨床徴候はありません。

クラス II: 肺野の 50% 以下を超えるラ音または S3 の存在。 心不全。 診断基準には、ラ音、S3 ギャロップ、および静脈性高血圧が含まれます。

クラス III: 肺野の 50% を超えるラ音。 重度の心不全。 率直な肺水腫。

クラス IV: 心原性ショック。 低血圧（少なくとも 30 分間 90 mmHg 未満の収縮期血圧、または 90 mmHg 以上の収縮期血圧を維持するための支持手段の必要性）、末端器官の低灌流（四肢の冷却または尿量の低下） 30 ml/h 未満、心拍数が毎分 60 回以上）。 血行動態の基準は、心係数が体表面積 1 平方メートルあたり 2.2 l/min 以下であり、肺毛細血管楔入圧が少なくとも 15 mmHg であることです。 兆候には、低血圧 (収縮期血圧 < 90 mm Hg) や、乏尿、チアノーゼ、発汗などの末梢血管収縮の証拠が含まれます。 多くの場合、肺水腫を伴う心不全も、これらの患者の大部分に見られます。

4.3.3. 身体検査 すべての患者は、標準または短縮された身体検査を受けます。 標準的な検査は、体温、HEENT（頭、目、耳、鼻、喉）、呼吸器系、心血管系、腹部、四肢、神経系の身体系に基づいています。 簡易身体検査は、体温、呼吸器系、心血管系、およびリンパ節で構成されます。 体重は、各身体検査で決定されます。 身長はスクリーニング時にのみ取得されます。

4.3.4. バイタルサイン 安静時の血圧と心拍数は、標準的な方法を使用して決定されます。

4.3.5. 心電図 12 誘導心電図 (ECG) が記録されます。 患者が仰臥位で休んでいる間に心電図が記録されます。 心電図記録の異常所見が文書化され、臨床的関連性が判断されます。 ベースライン心電図の匿名化されたコピーがデジタルで保存されます。

4.3.6. 臨床検査室 採血とサンプル分析は臨床センターで行われます。 地域の治験責任医師は、異常な血液検査結果を適切に判断する責任があり、臨床的に重要な病理学的結果に続いて適切な患者ケアを行う責任があります。 セクション 6.4.5 を参照して、異常な臨床検査値が有害事象を構成する可能性があるかどうかを判断してください。

以下の分析は、5日間の治療中（0日目から5日目まで）、5日目、30日目、および180日目のスクリーニングで毎日取得されます。

ふるい分け：

血液学: ヘモグロビン、ヘマトクリット、赤血球数、白血球数、血小板生化学: 血清クレアチニン、血清尿素、血清尿酸、グルタミン酸オキサロ酢酸トランスアミナーゼ (GOT)、グルタミン酸ピルビン酸トランスアミナーゼ (GPT)、乳酸脱水素酵素 (LDH)、合計コレステロール、低密度リポタンパク質コレステロール (LDL)、高密度リポタンパク質コレステロール (HDL)、トリグリセリド、糖化ヘモグロビン (HbA1c)、クレアチンキナーゼ (CK)、クレアチンキナーゼ筋肉脳 (CK-MB)、高感度トロポニン T hs-TnT 、血管内皮増殖因子 (VEGF)、インスリン増殖因子 1 (IGF-1)、肝細胞増殖因子 (HGF)、間質由来因子 1 アルファ (SDF-1 アルファ) 尿: 妊娠可能な女性の妊娠検査 凝固: プロトロンビン時間(PT)、国際正規化比 (INR)、活性化部分トロンボプラスチン時間 (aPTT) 4.3.7。 併用薬 試験に参加するすべての患者は、エビデンスに基づくガイドラインに従って治療を受けるべきです。 併用薬は、研究を通して記録されます。

4.3.8. 標準的な心エコー検査 登録時および 4 ～ 6 か月時の安静時の心エコー図が記録され、デジタル保存されます。 詳細は 5.3.1 を参照 患者が局所測定値で LVEF ≤ 45% の資格がある場合にのみ、患者は無作為化されます。

4.3.9. 治験療法/プラセボ レノグラスチム（rhu G-CSF、ミエロスチム 34、イタルファルマコ）（5 µg/kg を 1 日 2 回、5 日間、皮下）またはプラセボ（生理食塩水を 1 日 2 回、5 日間、皮下）を少なくとも 5 日後に投与する入場料。

レノグラスチム (rhu G-CSF、ミエロスチム 34、イタルファルマコ) で治療された患者とプラセボで治療された患者の両方で、レノグラスチム (rhu G-CSF、ミエロスチム 34、イタルファルマコ) またはプラセボの初回投与の直前と翌朝BMSC動員のピークが予想される治療の最終日、心エコー造影剤（Sonovue、Bracco）を使用した心エコー図が、薬物またはプラセボ、ECG、血圧、血球数および凝固分析の投与日に実行されます。監視されます。

筋肉や骨の痛みや重度の頭痛の場合、患者はパラセタモールで治療されます。

白血球増加症 (> 40000/mcl) の場合、24 時間の G-CSF の投与量は半分になり、白血球増加症 (> 70000/mcl) の場合は完全に停止します。

患者は検査データに基づいて安全に退院します。

4.4. 調査期間 4.4.1. 研究患者の研究期間 登録された各患者は、研究期間全体を通じて研究に留まり、各患者について最低1年間のフォローアップが行われます。 治験責任医師の医学的判断などの合理的な理由により、治験患者の参加が早期に終了する場合があります。 患者は、自分の治療に悪影響を与えることなく、いつでも同意を撤回する権利を有します。 しかし、研究者は、さらなる外来通院の必要性に基づいて中止の決定を下した患者から、さらなるフォローアップの電話連絡について患者の許可を求めることをお勧めします。

4.4.2. 研究全体の期間 患者は、約2年間の募集段階で登録されます。 1 人の患者の最小試験期間は 1 年であるため、全体の試験期間は約 3 年です。 データ監視委員会は、いつでも安全性の懸念に基づいて、または暫定的な有効性分析に基づいて、研究を早期に終了することができます。 管轄当局/倫理委員会は、適用される規制に従って、研究を早期に終了する権利を留保します。 個々のスタディ センターでは、実行された作業が Good Clinical Practice (GCP) に準拠していない場合、スタディが早期に終了することがあります。