RIGENERA 2.0 Prova (RIGENERA)

1. INTRODUZIONE 1.1. CONTESTO E RAZIONALE DELLO STUDIO La prognosi a lungo termine dei pazienti affetti da infarto miocardico acuto (IMA) è progressivamente migliorata dall'introduzione delle terapie di riperfusione e in particolare dell'angioplastica primaria [1]. Nel contesto dell'infarto del miocardio con sopraslivellamento del tratto ST (STEMI), l'immediata riapertura delle arterie coronarie occluse in modo acuto tramite angioplastica primaria è il trattamento di scelta per salvare il miocardio ischemico. Tuttavia, l'improvviso ripristino del flusso sanguigno può portare a una risposta infiammatoria acuta locale con ulteriore danno endoteliale e miocardico. Questo fenomeno, descritto come "danno da riperfusione", potrebbe spiegare perché, nonostante una riperfusione miocardica ottimale, la mortalità a breve termine dopo IMA si avvicina al 7% [1] e l'incidenza di insufficienza cardiaca si avvicina al 15-20% [2][3]. Nonostante l'uso di un trattamento convenzionale completo, inclusi ACE-inibitori, beta-bloccanti, inibitori dell'aldosterone e diuretici, nel contesto di studi randomizzati controllati i tassi di mortalità annuale dei pazienti con insufficienza cardiaca post-infartuale sono ancora nel range del 10-13% e la riospedalizzazione per peggioramento dell'insufficienza cardiaca si verifica a un tasso annuo del 6-8% [4]. I dati del registro indicano un risultato più deprimente nell'esperienza clinica del mondo reale. Uno dei motivi principali dell'elevata morbilità e mortalità è che il cuore ha una risposta rigenerativa inadeguata alla necrosi miocardica sostenuta dopo l'IMA; la morte cellulare dovuta al danno ischemico può portare a una progressiva dilatazione e disfunzione ventricolare attraverso i processi di rimodellamento ventricolare sinistro avverso. Tuttavia, la scoperta di cellule staminali cardiache residenti nei tessuti nel cuore dei mammiferi [5] ha sfidato la convinzione di lunga data che il cuore sia un organo differenziato terminale e apre la possibilità di utilizzare cellule staminali derivate dal midollo osseo per riparare il cuore. Infatti, recenti studi sperimentali hanno documentato che l'iniezione di cellule derivate dal midollo osseo (BMC) nel cuore infartuato stimola la formazione di miociti cardiaci di nuova formazione, sebbene l'origine di questi miociti sia ancora oggetto di dibattito[6]. Numerosi studi preclinici hanno fornito un alto grado di evidenza che le cellule derivate dal midollo osseo contribuiscono alla riparazione cardiaca dopo un danno miocardico acuto, limitano l'espansione dell'infarto e migliorano la funzione cardiaca molto probabilmente attraverso un meccanismo d'azione paracrino. Le prove precliniche sono corroborate da numerosi studi clinici di dimensioni medio-piccole che dimostrano gli effetti benefici delle cellule derivate dal midollo osseo in aggiunta al trattamento di riperfusione all'avanguardia [7]. Per questo motivo, la Comunità Europea ha recentemente finanziato nell'ambito del FP-7 il progetto "The effect of intracoronary reinfusion of bone marrow derivatived mononuclear cells (BM-MNC) on all cause-mortality in acute myocardial infarction (BAMI)" finalizzato a dimostrare definitivamente l'efficacia di BM-MNC in pazienti con infarto del miocardio.

   Considerando che il recupero della funzione LV post-infartuale è favorevolmente correlato alla mobilizzazione delle cellule staminali derivate dal midollo osseo indotta dal fattore endogeno di stimolazione delle colonie di granulociti (G-CSF) [8-9], la mobilizzazione terapeutica delle cellule staminali è stata proposta come metodo alternativo per migliorare funzione ventricolare sinistra post-infartuale. Diversi studi di base hanno supportato questa nozione suggerendo che la mobilizzazione delle cellule staminali potrebbe migliorare la funzione LV aumentando l'homing delle cellule staminali nel miocardio danneggiato oltre a un effetto diretto favorevole del G-CSF sul miocardio LV [10-12].

   Su queste basi diversi studi hanno valutato l'effetto del G-CSF sulla funzione ventricolare sinistra in pazienti con risultato miocardico con risultati contrastanti [13]. In generale, il G-CSF si è dimostrato sicuro, ma l'effetto è apparso modesto. Tuttavia, nei pazienti con infarto miocardico esteso l'effetto è stato significativo e clinicamente rilevante, avvicinandosi a un aumento del 5% della LVEF. In particolare nello Studio Rigenera condotto presso l'Università Cattolica del Sacro Cuore di Roma 41 pazienti con IMA della grande parete anteriore ad alto rischio di rimodellamento sfavorevole sono stati randomizzati 1:2 a Lenograstim (rhu G-CSF, Myelostim 34, Italfarmaco) (10 μg/kg/giorno per 5 giorni) o alla terapia convenzionale. Dopo un follow-up mediano di 5 mesi i pazienti trattati con Lenograstim hanno mostrato un miglioramento del 5% della LVEF, in assenza di dilatazione ventricolare sinistra. Al contrario, i pazienti trattati convenzionalmente hanno mostrato una significativa dilatazione del ventricolo sinistro in assenza di un miglioramento della LVEF [14]. Nel presente studio, un sottogruppo di 8 pazienti randomizzati a Lenograstim ha ricevuto anche la somministrazione di un mezzo di contrasto ecografico di seconda generazione contenente esafluoruro di zolfo (SonoVue®, Bracco, Milano, Italia) somministrato per via endovenosa (5 ml a 1 ml/min) per opacizzazione miocardica per raccogliere immagini diagnostiche mediante ecocardiografia con contrasto miocardico. È interessante notare che un'analisi post hoc ha rivelato che solo i pazienti trattati con Sonovue® hanno mostrato un beneficio significativo sulla funzione ventricolare sinistra [dati non pubblicati]. Ciò potrebbe essere dovuto a un maggiore effetto di homing delle cellule staminali mobilizzate derivate dal midollo osseo a causa della distruzione miocardica delle microbolle del mezzo di contrasto da parte degli ultrasuoni a 3,5 MHz prodotti dalla macchina Echo. A questo proposito, due studi di base hanno dimostrato che la stimolazione altamente focalizzata delle microbolle mediata dagli ultrasuoni ha aumentato la migrazione delle cellule staminali attraverso l'endotelio miocardico nel miocardio post-ischemico in vivo [15-16]. Inoltre, sono stati recentemente raccolti i dati di follow-up a lungo termine (10 anni) dello studio RIGENERA, che confermano la sicurezza della procedura e un significativo miglioramento della qualità della vita valutato dalla classe funzionale NYHA, Seattle Heart Failure Model, Minnesota Living with Heart Fallimento Questionario (p<0,005) quando si confrontano i pazienti trattati con G-CSF rispetto alla terapia standard. I dati riguardanti l'efficacia, in termini di LVEF, volume telediastolico e volume telesistolico sono attualmente in fase di analisi.

   Sulla base dei risultati precedenti, lo studio Recupero dall'Infarto miocardico con G-CSF E Nuovi Esempi di Rigenerazione Avanzata (RIGENERA 2.0) testerà in modo specifico l'efficacia dell'effetto combinato di Granulociti - Fattore stimolante le colonie sottocutaneo ed esafluoruro di zolfo sul post -infarto della funzione ventricolare sinistra.

   1.2 VALUTAZIONE DEI RISCHI E DEI BENEFICI In ogni sperimentazione clinica, i benefici previsti devono essere soppesati rispetto ai rischi associati allo studio. In studi precedenti in cui è stato utilizzato G-CSF, non sono state segnalate reazioni avverse associate a G-CSF. Solo lo studio MAGIC è stato interrotto prematuramente a causa di possibili problemi di sicurezza nei pazienti trattati in termini di un tasso di restenosi inaspettatamente elevato nei vasi con stent [17]. Tuttavia, solo tre pazienti nel gruppo G-CSF hanno ricevuto un follow-up angiografico, quindi da questo studio non si dovrebbe ragionevolmente trarre alcuna conclusione chiara sull'incidenza della restenosi. In tutti gli altri studi che utilizzavano G-CSF gli eventi avversi erano paragonabili tra pazienti e controlli [13]. Tuttavia il G-CSF è ampiamente utilizzato in oncologia per il trattamento della neutropenia febbrile e in ematologia per questa indicazione e per la mobilizzazione delle cellule staminali per il trapianto. A questo proposito, il G-CSF è considerato ragionevolmente sicuro senza alcuna associazione con un aumento documentato di tumori maligni [18].

   SonoVue ha dimostrato di essere sicuro e ben tollerato con un rischio minimo per i pazienti. Negli studi clinici, l'incidenza complessiva di eventi avversi è stata relativamente bassa (10,7% in totale, 5,2% correlato al prodotto sperimentale) nei soggetti trattati con SonoVue. Gli eventi avversi più frequentemente riportati sono stati mal di testa (2,1%), nausea (0,9%), dolore toracico (0,8%) e fastidio toracico (0,5%). Tutti gli altri eventi avversi si sono verificati con una frequenza <0,5%. La maggior parte degli eventi avversi è stata lieve e si è risolta spontaneamente in breve tempo senza sequele. Eventi avversi gravi si sono verificati nello 0,43% dei pazienti e solo lo 0,08% degli eventi è stato considerato correlato alla somministrazione di SonoVue (probabile, possibile o improbabile). Non sono stati segnalati decessi correlati al prodotto nell'ambito di studi sponsorizzati dal titolare dell'autorizzazione all'immissione in commercio.

   I benefici attesi dallo studio RIGENERA 2.0 per i partecipanti allo studio sono attesi da una migliore funzione del ventricolo sinistro, un parametro che è noto per influenzare l'esito a lungo termine. Tuttavia, i capi delle diverse unità coinvolte nel presente studio formeranno un Comitato di monitoraggio dei dati che interromperà lo studio in caso di aumento osservato del tasso di eventi avversi.

2. OBIETTIVI DI STUDIO 2.1. OBIETTIVO PRIMARIO Endpoint primario di efficacia

   • Frazione di eiezione ventricolare sinistra (LVEF) a 6 mesi valutata mediante Risonanza Magnetica Cardiaca e rivista centralmente

   Endpoint secondari di efficacia:

   • Volume telediastolico del ventricolo sinistro (LVEDV) valutato mediante Risonanza Magnetica Cardiaca a 6 mesi a 6 mesi e rivisto centralmente
   • Volume telesistolico del ventricolo sinistro (LVEDV) valutato mediante Risonanza Magnetica Cardiaca a 6 mesi e rivisto centralmente
   • Frazione di eiezione ventricolare sinistra (LVEF) valutata mediante ecocardiografia 2D a 6 mesi e rivista centralmente
   • Volume telediastolico del ventricolo sinistro (LVEDV) valutato mediante ecocardiografia 2D a 6 mesi e rivisto centralmente
   • Volume telesistolico del ventricolo sinistro (LVEDV) valutato mediante ecocardiografia 2D a 6 mesi e rivisto a livello centrale
   • Incidenza di eventi avversi clinici maggiori (morte, infarto del miocardio, aritmie cardiache sostenute, shock cardiogeno, ictus e riospedalizzazione dovuta a insufficienza cardiaca a 1 anno).

   Endpoint di sicurezza:

   • Incidenza di nuove malattie neoplastiche ed ematologiche

3. DISEGNO GENERALE E PIANO DELLO STUDIO 3.1. PANORAMICA DEL FLUSSO DELLO STUDIO Lo studio RIGENERA 2.0 è uno studio di fase II controllato con placebo, randomizzato, in aperto, con valutazione in cieco degli endpoint. È previsto l'arruolamento di 120 pazienti STEMI in 4 centri italiani (Roma - Università Cattolica del Sacro Cuore, Ferrara, Pisa e Padova). Pazienti con infarto miocardico acuto con sopraslivellamento del tratto ST come definito dalla definizione universale di IMA sottoposti a rivascolarizzazione acuta (es. o PCI acuto entro 24 ore dall'insorgenza dei sintomi o trombolisi entro 12 ore seguita da PCI acuto entro 24 ore dall'insorgenza dei sintomi) sarà sottoposto a screening nei siti di indagine. Possono essere inclusi anche i pazienti che hanno avuto PCI acuto presso istituzioni diverse dai siti di sperimentazione (centri di reclutamento): i pazienti interessati possono essere inviati per lo screening a uno qualsiasi dei siti di studio partecipanti entro 3 o 4 giorni. Il consenso informato e la valutazione dell'idoneità dei pazienti rispetto ai criteri di inclusione ed esclusione saranno effettuati presso i centri di reclutamento. Se tutti gli altri criteri di ammissibilità sono soddisfatti, l'ecocardiografia verrà eseguita da 3 a 6 giorni dopo il PCI acuto e verrà quantificata la frazione di eiezione. In caso di LVEF≤45% il paziente sarà randomizzato elettronicamente 1:1 a G-CSF e MCE o placebo e MCE in base al sito. I pazienti saranno randomizzati per ricevere granulociti sottocutanei - fattore stimolante le colonie (gruppo 1) o placebo (gruppo 2) entrambi aggiunti in aggiunta allo standard ottimale di cura e ecocardiografia con contrasto del miocardio con infusione endovenosa di esafluoruro di zolfo.

Lenograstim (rhu G-CSF, Myelostim 34, Italfarmaco) (5 µg/kg due volte al giorno per 5 giorni, per via sottocutanea) o placebo (soluzione salina due volte al giorno per 5 giorni, per via sottocutanea) saranno somministrati almeno 5 giorni dopo il ricovero.

Sia nei pazienti trattati con Lenograstim (rhu G-CSF, Myelostim 34, Italfarmaco) sia nei pazienti trattati con placebo, immediatamente prima della prima dose di Lenograstim (rhu G-CSF, Myelostim 34, Italfarmaco) o placebo e la mattina del ultimo giorno di trattamento in cui si prevede il picco di mobilizzazione delle BMSC, verrà eseguito un ecocardiogramma con mezzo di contrasto ecocardiografico (Sonovue, Bracco). Nei giorni di somministrazione del farmaco o del placebo verranno monitorati elettrocardiogramma, pressione arteriosa, emocromo e analisi della coagulazione.

In caso di dolori muscolari e ossei o di forte mal di testa, i pazienti saranno trattati con paracetamolo.

In caso di leucocitosi (> 40000/mcl) la dose di G-CSF nelle 24 ore sarà dimezzata e in caso di leucocitosi (> 70000/mcl) completamente interrotta.

Dopo la dimissione dall'ospedale, tutti i pazienti dello studio torneranno al centro clinico per una visita di follow-up dopo 30 giorni. Sei mesi dopo la randomizzazione tutti i pazienti saranno sottoposti a risonanza magnetica cardiaca ambulatoriale ed ecocardiografia convenzionale. Allo stesso tempo, tutti i pazienti saranno sottoposti a ecocardiografia con contrasto del miocardio. A 1 anno tutti i pazienti parteciperanno a una visita finale presso i centri clinici raccogliendo qualsiasi evento clinico. Tuttavia, tutti gli endpoint clinici verranno segnalati come verificatisi durante il follow-up. Gli eventi clinici avversi cardio-cerebrovascolari maggiori (morte, infarto miocardico, ictus e ri-ospedalizzazione a causa di insufficienza cardiaca) a 1 anno saranno giudicati da un comitato di eventi clinici all'oscuro dell'assegnazione del trattamento del paziente. Ciò garantirà una valutazione coerente e imparziale degli eventi in tutti i siti di indagine.

3.2. POPOLAZIONE STUDIO 3.2.1. Numero di pazienti Si prevede di arruolare nello studio RIGENERA 2.0 un totale di circa 120 pazienti di sesso maschile e femminile. Le iscrizioni riguarderanno 4 centri italiani (Roma, Pisa, Ferrara, Padova). I centri di reclutamento manterranno un registro di tutti i pazienti proposti per essere inclusi.

3.2.2. Criterio di inclusione

1. Consenso informato firmato e datato
2. Uomini e donne di qualsiasi origine etnica di età ≥ 18 anni
3. Pazienti con infarto miocardico acuto con sopraslivellamento del tratto ST come definito dalla definizione universale di IMA.
4. Terapia di riperfusione acuta riuscita (stenosi visiva residua <50% e flusso TIMI ≥2) entro 24 ore dall'insorgenza dei sintomi o trombolisi entro 12 ore dall'insorgenza dei sintomi seguita da intervento coronarico percutaneo (PCI) riuscito entro 24 ore dalla trombolisi
5. Frazione di eiezione ventricolare sinistra ≤ 45% con significativa anomalia del movimento parietale regionale valutata mediante ecocardiografia quantitativa da 3 a 6 giorni dopo la terapia di riperfusione

3.3.3. Criteri di esclusione

1. Partecipazione a un altro studio clinico entro 30 giorni prima della randomizzazione
2. Donne in gravidanza o allattamento o donne in età fertile non in grado di escludere la possibilità di una gravidanza
3. Condizione mentale che rende il paziente incapace di comprendere la natura, la portata e le possibili conseguenze dello studio o di seguire il protocollo
4. Necessità di rivascolarizzare ulteriori vasi, al di fuori dell'arteria coronarica target dopo la terapia sperimentale/somministrazione di placebo (sono consentite ulteriori rivascolarizzazioni dopo PCI primario e prima della terapia sperimentale/somministrazione di placebo)
5. Shock cardiogeno persistente
6. Malattie ematologiche e neoplastiche note
7. Funzione renale gravemente compromessa, ad es. eGFR<30 ml/min
8. Febbre persistente o diarrea che non risponde al trattamento entro 4 settimane prima dello screening o infezione grave
9. Ipertensione incontrollata (sistolica >180 mmHg e diastolica >120 mmHg)
10. Aspettativa di vita inferiore a 2 anni da qualsiasi causa non cardiaca o malattia neoplastica

4. SVOLGIMENTO DEGLI STUDI 4.1. PROGRAMMA DELLE PROCEDURE Il programma della valutazione dello studio è elencato nella Tabella 1. Screening Giorni da -6 a - 3 Randomizzazione Trattamento Giorno da 0 a 5 Giorno di recupero Da 5 a 10 1 mese 4-6 mesi Consenso informato X Dati demografici X Anamnesi X Classe Killip X X X Classe NYHA X X X Esame obiettivo X X X Segni vitali (BP e FC) X X X ECG X X X Laboratorio di sicurezza X X (giornalmente) X X X Farmaci concomitanti X X X Raccolta di eventi avversi/endpoint X X X X Ecocardiografia+ X X Risonanza magnetica X X Prelievo di sangue consigliato ma facoltativo (vedere di seguito) X X X Urina Test di gravidanza (ove applicabile) X X X Terapia sperimentale X X

♦ Screening ematico consigliato ma facoltativo:

Ematologia: conta dei globuli rossi, conta dei globuli bianchi Biochimica ed enzimi: urea sierica, acido urico sierico, transaminasi glutammico-ossalacetica (GOT), transaminasi glutammico-piruvato (GPT), lattato deidrogenasi (LDH), colesterolo totale, colesterolo lipoproteico a bassa densità ( LDL), colesterolo lipoproteico ad alta densità (HDL), trigliceridi, emoglobina glicosilata (HbA1c) Elettroliti: sodio, potassio Marcatore cardiaco: Creatina chinasi (CK), Creatina chinasi muscolo-encefalica (CK-MB), (alta sensibilità) troponina T o I Coagulazione: International Normalized Ratio (INR) Ematologia: emoglobina, ematocrito, conta dei globuli rossi, conta dei globuli bianchi, piastrine Biochimica ed enzimi: urea sierica, acido urico sierico, GOT, GPT, LDH, colesterolo totale, colesterolo LDL, HDL -colesterolo, trigliceridi, HbA1C Elettroliti: sodio, potassio Marker cardiaco: CK, CK-MB, (alta sensibilità) troponina T o I Coagulazione: INR

4.2. SCREENING E RANDOMIZZAZIONE DEI PAZIENTI I pazienti saranno reclutati sulla base delle informazioni mediche esistenti dal pool di pazienti con IMA presso i centri clinici. Possono essere inclusi anche i pazienti che hanno eseguito il PCI primario presso centri clinici diversi dal centro di reclutamento: i pazienti interessati possono essere inviati per lo screening a uno qualsiasi dei siti di studio partecipanti entro 3 o 4 giorni. Il consenso informato e la valutazione dell'idoneità dei pazienti rispetto ai criteri di inclusione ed esclusione saranno effettuati presso il centro di reclutamento. Il consenso informato scritto deve essere ottenuto dai pazienti prima di qualsiasi procedura specifica dello studio. Dopo il consenso, i pazienti vengono sottoposti alle procedure elencate per la visita di screening. Dopo aver verificato che un paziente soddisfi tutti gli altri criteri di ammissibilità, lo sperimentatore eseguirà l'ecocardiografia e una registrazione elettronica dell'ecocardiografia sarà conservata e trasferita al Laboratorio centrale di ecocardiografia per le successive analisi. Dopo la quantificazione locale della frazione di eiezione ventricolare sinistra, sarà consentita la randomizzazione per tutti i pazienti con LVEF ≤ 45%. Alla randomizzazione verrà fornito un numero di paziente che verrà utilizzato come identificatore chiave per l'intero periodo di studio. I pazienti saranno randomizzati alla terapia sperimentale o al placebo in un rapporto 1:1. I pazienti con una LVEF > 45% non saranno randomizzati, ma saranno classificati come screening falliti. I pazienti randomizzati ma non trattati verranno sostituiti. I pazienti che interrompono lo studio dopo il trattamento non verranno sostituiti.

4.3. DESCRIZIONE DELLE VALUTAZIONI DI STUDIO 4.3.1. Anamnesi medica / dati demografici Una storia medica completa sarà ottenuta da ciascun paziente durante la visita di screening. Verranno registrati i dati demografici, inclusi sesso, età e origine etnica e lo stato di fumo.

4.3.2. Classe Killip

I pazienti saranno classificati in base allo stato della classe Killip. Le definizioni del sistema di classificazione sono le seguenti:

Classe I: assenza di rantoli sui campi polmonari e assenza di S3. Nessun insufficienza cardiaca. Nessun segno clinico di scompenso.

Classe II: rantoli superiori al 50% o meno dei campi polmonari o presenza di S3. Insufficienza cardiaca. I criteri diagnostici includono rantoli, galoppo S3 e ipertensione venosa.

Classe III: rantoli su più del 50% dei campi polmonari. Insufficienza cardiaca grave. Edema polmonare franco.

Classe IV: shock cardiogeno. Ipotensione (pressione arteriosa sistolica inferiore a 90 mmHg per almeno 30 minuti o necessità di misure di supporto per mantenere una pressione arteriosa sistolica superiore o uguale a 90 mmHg), ipoperfusione d'organo (estremità fredde o diuresi di inferiore a 30 ml/h e una frequenza cardiaca maggiore o uguale a 60 battiti al minuto). I criteri emodinamici sono un indice cardiaco non superiore a 2,2 l/min per metro quadrato di superficie corporea e una pressione capillare polmonare di almeno 15 mmHg. I segni includono ipotensione (pressione sistolica < 90 mm Hg) e evidenza di vasocostrizione periferica come oliguria, cianosi e diaforesi. Nella maggior parte di questi pazienti era presente anche insufficienza cardiaca, spesso con edema polmonare.

4.3.3. Esame fisico Tutti i pazienti saranno sottoposti a esami fisici standard o abbreviati. L'esame standard si basa sui seguenti sistemi corporei: temperatura corporea, HEENT (testa, occhi, orecchie, naso, gola), sistema respiratorio, sistema cardiovascolare, addome, estremità, sistema neurologico. L'esame fisico abbreviato consiste in temperatura corporea, sistema respiratorio, sistema cardiovascolare e linfonodi. Il peso corporeo sarà determinato ad ogni esame fisico. L'altezza del corpo sarà ottenuta solo allo screening.

4.3.4. Segni vitali La pressione sanguigna e la frequenza cardiaca a riposo saranno determinate utilizzando un metodo standard.

4.3.5. Elettrocardiografia Verrà registrato un elettrocardiogramma (ECG) a 12 derivazioni. Gli ECG verranno registrati mentre il paziente è a riposo in posizione supina. I risultati anomali nelle registrazioni ECG saranno documentati e la rilevanza clinica sarà giudicata. Una copia deidentificata dell'ECG di riferimento verrà archiviata digitalmente.

4.3.6. Laboratorio clinico Il prelievo di sangue e l'analisi del campione saranno eseguiti presso il centro clinico. L'investigatore locale è responsabile del corretto giudizio dei risultati anormali degli esami del sangue ed è responsabile dell'adeguata cura del paziente dopo risultati patologici clinicamente significativi. Fare riferimento alla sezione 6.4.5 per determinare se un valore di laboratorio anormale può costituire un evento avverso.

Le seguenti analisi saranno ottenute allo screening, quotidianamente durante i cinque giorni di trattamento (dal giorno 0 al giorno 5) e ai giorni 5, 30 e 180:

Selezione:

Ematologia: emoglobina, ematocrito, conta dei globuli rossi, conta dei globuli bianchi, piastrine Biochimica: creatinina sierica, urea sierica, acido urico sierico, transaminasi glutammico-ossalacetica (GOT), transaminasi glutammico-piruvato (GPT), lattato deidrogenasi (LDH), totale colesterolo, colesterolo lipoproteico a bassa densità (LDL), colesterolo lipoproteico ad alta densità (HDL), trigliceridi, emoglobina glicosilata (HbA1c), creatina chinasi (CK), creatina chinasi muscolo-cervello (CK-MB), troponina T hs-TnT ad alta sensibilità , fattore di crescita dell'endotelio vascolare (VEGF), fattore di crescita dell'insulina 1 (IGF-1), fattore di crescita degli epatociti (HGF), fattore di derivazione stromale 1 alfa (SDF-1 alfa) Urina: test di gravidanza per donne in età fertile Coagulazione: tempo di protrombina (PT), rapporto internazionale normalizzato (INR), tempo di tromboplastina parziale attivata (aPTT) 4.3.7. Farmaci concomitanti Tutti i pazienti che partecipano allo studio devono ricevere un trattamento secondo le linee guida basate sull'evidenza. I farmaci concomitanti saranno registrati durante lo studio.

4.3.8. Ecocardiografia standard Un ecocardiogramma a riposo all'arruolamento ea 4-6 mesi verrà registrato e archiviato digitalmente. Vedere i dettagli in 5.3.1 Solo se il paziente si qualifica con LVEF ≤ 45% nella lettura locale, i pazienti saranno randomizzati

4.3.9. Terapia sperimentale/placebo Lenograstim (rhu G-CSF, Myelostim 34, Italfarmaco) (5 µg/kg due volte al giorno per 5 giorni, per via sottocutanea) o placebo (soluzione salina due volte al giorno per 5 giorni, per via sottocutanea) saranno somministrati almeno 5 giorni dopo ammissione.

Sia nei pazienti trattati con Lenograstim (rhu G-CSF, Myelostim 34, Italfarmaco) sia nei pazienti trattati con placebo, immediatamente prima della prima dose di Lenograstim (rhu G-CSF, Myelostim 34, Italfarmaco) o placebo e la mattina del ultimo giorno di trattamento in cui si prevede il picco di mobilizzazione delle BMSC, nei giorni di somministrazione del farmaco o del placebo verrà eseguito ecocardiogramma con mezzo di contrasto ecocardiografico (Sonovue, Bracco), ECG, analisi della pressione, emocromo e coagulazione sarà monitorato.

In caso di dolori muscolari e ossei o di forte mal di testa, i pazienti saranno trattati con paracetamolo.

In caso di leucocitosi (> 40000/mcl) la dose di G-CSF nelle 24 ore sarà dimezzata e in caso di leucocitosi (> 70000/mcl) completamente interrotta.

I pazienti saranno dimessi in sicurezza sulla base dei dati di laboratorio.

4.4. DURATA DELLO STUDIO 4.4.1. Durata dello studio per i pazienti dello studio Ciascun paziente arruolato rimarrà nello studio per l'intera durata dello studio, con un follow-up minimo di 1 anno per ciascun paziente. La partecipazione di un paziente allo studio può essere interrotta anticipatamente per motivi ragionevoli, come la decisione medica dello sperimentatore. In qualsiasi momento, il paziente ha il diritto di revocare il consenso senza che questo abbia un impatto negativo sul suo trattamento medico. Tuttavia, gli investigatori sono incoraggiati a chiedere il permesso del paziente per ulteriori contatti telefonici di follow-up da parte di coloro la cui decisione di interruzione era basata sulla necessità di ulteriori visite ambulatoriali.

4.4.2. Durata dell'intero studio I pazienti saranno arruolati durante una fase di reclutamento di circa 2 anni. Poiché la durata minima dello studio per un paziente è di un anno, la durata complessiva dello studio è di circa 3 anni. Il comitato di monitoraggio dei dati può terminare lo studio in anticipo sulla base di problemi di sicurezza in qualsiasi momento o sulla base dell'analisi di efficacia ad interim. Le autorità competenti/i comitati etici si riservano il diritto di interrompere anticipatamente lo studio secondo le normative vigenti. Presso un singolo centro di studio, lo studio può essere interrotto anticipatamente se il lavoro svolto non è conforme alla buona pratica clinica (GCP).