胎盤輸血後の満期産新生児における高ビリルビン血症のリスク

研究者は、「黄疸」および「光線療法を必要とする黄疸」（DCCに関連する）に関する公表された結果は誤解を招く可能性があると感じています.

まず、「臨床的黄疸」が検査でどのように評価されたかについての情報は提供されていません. 黄疸がないことは、高ビリルビン血症がないことを示すものではありません。 臨床検査のみに基づいて高ビリルビン血症の程度を推定すると、誤差が生じる可能性があります。 黄疸がないことまたは重症度は、その後の重度の高ビリルビン血症を予測するものではありません。 最近の研究では、看護師による黄疸の程度の退院前の評価は、ビリルビン濃度とは中程度の相関しかなく、黒人と非黒人の乳児で同様であることが明らかになりました。

10年近く前に発表された後半の臍帯結紮に関するレビューでは、臍帯結紮の時期が生後1週間の赤血球増加症および高ビリルビン血症のリスク増加と関連しているかどうかを二次的な目的として評価した4つの研究のみが明らかになりました. 2 つの研究では、DCC の新生児のビリルビン値が 15 mg/dl を超えることが報告されています。 ビリルビン値が正確に測定された生後何時間かについての情報は提供されていません。

第二に、黄疸を治療するためのガイドラインは時間の経過とともに変化しており、光線療法の投与に使用されたしきい値について言及している研究はありません. 光線療法の管理を担当するスタッフが臍帯クランプ介入の種類を知らされていなかった場合、情報は提供されません。 同免疫性溶血性疾患、敗血症の症状（著しい無気力、体温の不安定性）、窒息、G6PD、アシドーシス、アルブミンなどの潜在的な交絡因子

利用可能な研究における上記のすべての交絡因子の存在により、研究者は盲検無作為化試験を実施するようになりました.

出生後の高ビリルビン血症は普遍的であり、すべての新生児の 60 ～ 80% 以上で新生児黄疸として現れます。 高ビリルビン血症を治療せずに放置すると、明らかなビリルビン神経毒性に関連する可能性のある過剰なレベルに進行する可能性があります。 黄疸は、新生児医療における最も一般的な臨床診断です。 ビリルビン濃度の上昇は、ビリルビン産生の増加（ヘモグロビンのヘム部分の分解）および/またはビリルビン排泄の遅延（肝臓および腸）、ならびにビリルビンの腸肝再吸収という新生児特有の現象によって発生する可能性があります。

研究によると、後期臍帯クランプの利点は新生児期を超えて拡大することが示されています。 あるメタアナリシスでは、臍帯結紮を遅らせたグループでは生後 2 ～ 3 か月で貧血のリスクが 47% 減少し、鉄貯蔵不足のリスクが 33% 減少したと推定されました。 これらのプールされた結果は 2 つの小規模な研究に基づいており、かなりの数の患者がフォローアップできなかったにもかかわらず (40%)、これらの結果は大規模な無作為化試験と一致しています。

DCC のエビデンスに基づく利点 (ヘモグロビンの増加、鉄分状態の改善、乳児貧血のリスクの減少など) が、新生児の予後不良に寄与する可能性があるかどうかを理解することは重要です。 この試験の目的は、臍帯結紮の遅延が、光線療法または交換輸血を必要とする高ビリルビン血症のリスクを本当に増加させるかどうかを評価することです。

用量選択:

胎児胎盤の総血液量は、胎児体重 1 kg あたり約 120 ml です。 出生時、胎児と胎盤の間の血液の分布は、おおよそ 2:1 の比率です。 胎盤輸血を少なくとも 3 分に増やすと、乳児の血液量が増加します (比率 5:1)。胎盤輸血の速度は、分娩した乳児の体位に大きく影響されます。 胎盤の高さの少なくとも 10 cm 上から少なくとも 10 cm 下まで、乳児は少なくとも生後 3 分後に可能な最大量を受け取ります。

経膣で生まれた健康な正期産児の臍帯クランプ遅延を研究したランダム化および準ランダム化対照試験では、クランプの時間とクランプ前の乳児の位置が異なり、十分な量の血液が輸血されるのに必要な時間についてはまだコンセンサスが得られていません。赤ちゃんへの胎盤。 上記の試験では、即時クランプと比較して、出生後最初の 24 時間でより高い充填細胞量またはヘモグロビン濃度を示すことにより、DCC 後に胎盤新生児の血流が大幅に増加することが示されました。

仮説を検証するために、研究者は介入群の臍帯クランプを 3 分遅らせ、赤ちゃんを胎盤から 10 cm 上に配置することを決定しました。 すべての分娩（自然分娩および帝王切開）には、採用チームのメンバーが立ち会います。 彼は、割り当てられた介入について助産師または産科医に通知し、肩の配達から臍帯クランプまでの時間を測定します. 臍帯搾乳が割り当てられた介入である場合、採用担当者は助産師または手順を実行する産科医を監督し、臍帯が搾乳された回数を大声で数えます. 経膣分娩中、助産師は、へその緒が締め付けられるまで、乳児を子宮から少なくとも 10 cm 上に保つように求められます。 帝王切開の場合、赤ちゃんは母親の膝の上に置かれ、熱損失を防ぐために滅菌タオルでくるまれます。 初期の臍帯クランプグループでは、リクルーターは30秒が経過したときに助産師または産科医に知らせます. 遅延クランプグループでは、リクルーターは 3 分後に助産師または産科医に通知します。

臍帯搾乳が適用される場合、赤ちゃんは胎盤の高さより下、母親の太ももの間 (経膣分娩中) または滅菌タオルで包まれた母親の横 (帝王切開中) に置かれます。 利用可能な文献に基づいて、治験を開始する前に研究者はこの手順を試験的に実施しました[13]。 彼らは、経膣分娩と帝王切開分娩の両方で、へその緒の約 3 分の 2 が搾乳のために存在することを確認しました。 一度臍帯を搾乳した場合、約 10 ml の血液を新生児に移すことができました。 これに続いて、臍帯静脈が急速に補充されるという仮定の下で、研究者は、臍帯を 4 回搾乳すると 40 ml の血液が得られると想定しています [13]。 分娩チーム (経膣分娩) または手術チーム (帝王切開分娩) のメンバーは、膣口または帝王切開の傷のレベルで臍帯を保持し、声を出して新生児に向かって臍帯を 4 回搾乳します。 へその緒は 4 回目の搾乳後にクランプされます。

コンパレーターの選択 臍帯結紮の遅延を提唱する利用可能な研究にもかかわらず、世界中の陣痛病棟で使用されることはまだまれです[28]。 新しいガイドラインによると、早期コード クランプ - ECC は、配達後 60 秒以内のコード クランプと定義されています。 初期コードクランプと後期コードクランプを比較した利用可能なメタ分析には、ECC の定義が大きく異なる研究が含まれています。 大部分の試験では、ECC を最初の 10 秒以内のクランプと定義しており、他の試験では ECC を即時クランプと定義しています。 ECC を 60 秒まで延長した試行は 1 回だけでした。

新しい 2010 年 ILCOR (蘇生に関する国際連絡委員会) のガイドラインは、DDC を提唱しており、赤ちゃんの完全な分娩から少なくとも 1 分間臍帯クランプを遅らせる必要があると述べています。 ILCOR 委員会が救急医療に関する国際的なコンセンサスとエビデンスに基づくガイドラインを提供し、世界中の新生児専門医の間で広く受け入れられているため、研究者はこの定義を選択しました。

ECC は積極的な労務管理の一部です。 積極的な管理には、通常、臨床医が相互に関連する 3 つのプロセスを通じてプロセスに介入することが含まれます。予防的子宮収縮薬の投与。コードのクランプと切断は、配達後 60 秒以内に行われます。臍帯の制御された牽引。 これらの介入は、分娩後出血のリスクを軽減することを目的としています。 しかし、ECCは胎盤から新生児に追加の血液が流れる可能性を排除し、余分な量の鉄を受け取るなど、赤ちゃんから多くの利益を奪います. この潜在的な追加量の鉄は、臍帯結紮が遅れて生まれた乳児の生後 1 年間の鉄欠乏を防ぎます。

研究仮説 分娩中の臍帯結紮の遅発も臍帯搾乳も、初期の臍帯結紮と比較して、高ビリルビン血症のリスクを有意に増加させません。

試験デザインの説明 このトレイルは、3 つの並行群と、光線療法を必要とする高ビリルビン血症の主要エンドポイントを持つ無作為化対照、観察者盲検試験として設計されています。 ランダム化は、1:1:1 割り当てのブロック ランダム化として実行されます。 実験は、新生児の光線療法で治療されたビリルビン血症の発生率に関して、初期臍帯クランプ群と比較して、遅延臍帯クランプおよび臍帯搾乳群の非劣性を実証するように設計されています。

研究環境の説明 この研究は、ポーランドのワルシャワにあるプリンセス アン病院で実施されます。 これは、年間約 3500 件 (妊娠 37 週未満で 1000 件) の分娩と 63 の新生児ベッドを備えたレベル III 教育病院です。 また、妊娠糖尿病、妊娠前糖尿病、妊娠高血圧症の紹介センターでもあります。 高リスクの母親にアクセスできることで、この研究では、妊娠中の乳児 (SGA) および糖尿病の母親の乳児 (IDM) の人口が増加します。 SGA および IDM は高ビリルビン血症のリスクが高いため、上記の患者が存在することで、研究対象集団の一般化可能性が向上します。 臍帯結紮に関する地域のプロトコルは、新しい ILCOR ガイドラインに合わせてまだ調整されていませんが、労働病棟のスタッフは新しい手順を実行する用意があります。 これにより、トレイルの募集と順守が改善されるはずです。