Das Risiko einer Hyperbilirubinämie bei termingerechten Neugeborenen nach Plazentatransfusion

Die Forscher sind der Ansicht, dass die veröffentlichten Ergebnisse zu „Gelbsucht“ und „Gelbsucht, die eine Phototherapie benötigen“ (im Zusammenhang mit DCC) irreführend sein könnten.

Erstens werden keine Informationen darüber angeboten, wie „klinische Gelbsucht“ bei der Untersuchung beurteilt wurde. Das Fehlen einer Gelbsucht ist kein Hinweis auf das Fehlen einer Hyperbilirubinämie. Die Schätzung des Ausmaßes der Hyperbilirubinämie allein aufgrund der klinischen Untersuchung kann zu Fehlern führen. Das Fehlen oder die Schwere der Gelbsucht ist kein Hinweis auf eine spätere schwere Hyperbilirubinämie. Eine kürzlich durchgeführte Studie ergab, dass die Beurteilung des Ausmaßes der Gelbsucht durch die Krankenschwestern vor der Entlassung nur mäßig mit der Bilirubinkonzentration korrelierte und bei schwarzen und nicht schwarzen Säuglingen ähnlich war.

Eine vor knapp 10 Jahren veröffentlichte Übersichtsarbeit zum späten Abklemmen der Nabelschnur ergab nur 4 Studien, die als sekundäres Ziel bewerteten, ob der Zeitpunkt des Abklemmens der Nabelschnur mit einem erhöhten Risiko für Polyzythämie und Hyperbilirubinämie in der ersten Lebenswoche assoziiert war. Zwei Studien berichteten, dass Neugeborene mit DCC Bilirubinspiegel >15 mg/dl aufwiesen. Es werden keine Angaben darüber gemacht, zu welcher Lebensstunde die Bilirubinwerte genau gemessen wurden.

Zweitens haben sich die Richtlinien zur Behandlung von Gelbsucht im Laufe der Zeit geändert, und keine der Studien erwähnt, welche Schwelle für die Verabreichung der Phototherapie verwendet wurde. Es werden keine Informationen gegeben, wenn das Personal, das für die Phototherapie-Verabreichung verantwortlich ist, bezüglich der Art der Nabelschnur-Klemm-Intervention verblindet war. Mögliche Confounder wie isoimmune hämolytische Erkrankung, Symptome einer Sepsis (erhebliche Lethargie, Temperaturinstabilität), Asphyxie, G6PD, Azidose, Albumin

Das Vorhandensein aller oben genannten Confounder in verfügbaren Studien hat die Forscher dazu veranlasst, eine verblindete randomisierte Studie durchzuführen.

Postnatale Hyperbilirubinämie ist universell und manifestiert sich bei über 60-80 % aller Neugeborenen als Neugeborenen-Gelbsucht. Unbehandelt kann eine Hyperbilirubinämie zu übermäßigen Werten fortschreiten, die mit einer offensichtlichen Bilirubin-Neurotoxizität einhergehen können. Gelbsucht ist die häufigste klinische Diagnose in der Neugeborenenmedizin. Erhöhte Bilirubinkonzentrationen können aufgrund einer erhöhten Bilirubinproduktion (Abbau des Häm-Anteils des Hämoglobins) und/oder einer verzögerten Bilirubin-Elimination (Leber und Darm) sowie durch ein einzigartiges neonatales Phänomen der enterohepatischen Reabsorption von Bilirubin auftreten.

Studien haben gezeigt, dass sich die Vorteile der späten Schnurklemmung über die Neugeborenenperiode hinaus ausdehnen. Eine Meta-Analyse schätzte eine signifikante Verringerung des Risikos einer Anämie um 47 % und eine Verringerung des Risikos einer mangelhaften Eisenspeicherung um 33 % im Alter von 2 bis 3 Monaten in der Gruppe mit verzögertem Abklemmen der Nabelschnur. Diese gepoolten Ergebnisse basieren auf zwei kleinen Studien, und trotz einer erheblichen Anzahl von Patienten, die für die Nachsorge verloren gingen (40 %), stimmen diese Ergebnisse mit einer großen randomisierten Studie überein.

Es ist wichtig zu verstehen, ob evidenzbasierte Vorteile von DCC (wie Erhöhung des Hämoglobins, verbesserter Eisenstatus und verringertes Risiko einer kindlichen Anämie) auch zu ungünstigeren Ergebnissen bei Neugeborenen beitragen können. Ziel dieser Studie ist es zu beurteilen, ob ein verzögertes Abklemmen der Nabelschnur wirklich das Risiko einer Hyperbilirubinämie erhöht, die eine Phototherapie oder sogar eine Austauschtransfusion erfordert.

Dosisauswahl:

Das gesamte feto-plazentare Blutvolumen beträgt etwa 120 ml/kg fötales Gewicht. Bei der Geburt ist die Blutverteilung zwischen Fötus und Plazenta ungefähr im Verhältnis 2:1. Eine Erhöhung der Plazentatransfusion auf mindestens drei Minuten führt zu einem größeren Blutvolumen des Säuglings (Verhältnis 5:1). Die Rate der Plazentatransfusion wird stark von der Position des entbundenen Kindes beeinflusst. Von mindestens 10 cm oberhalb bis mindestens 10 cm unterhalb der Plazentahöhe erhalten Säuglinge frühestens drei Minuten nach der Geburt die maximal mögliche Menge.

Die randomisierten und quasi-randomisierten kontrollierten Studien, die das verzögerte Abklemmen der Nabelschnur bei vaginal geborenen, gesunden, termingerechten Säuglingen untersuchten, unterschieden sich in Bezug auf die Abklemmzeit und die Position des Säuglings vor dem Abklemmen, und es besteht immer noch kein Konsens darüber, wie lange eine ausreichende Blutmenge für die Transfusion benötigt wird die Plazenta zum Baby. Die oben genannten Studien zeigten, dass die Durchblutung von Plazenta und Neugeborenen nach DCC signifikant zunimmt, indem sie in den ersten 24 Stunden nach der Geburt im Vergleich zum sofortigen Abklemmen ein höheres gepacktes Zellvolumen oder eine höhere Hämoglobinkonzentration aufweisen.

Um die Hypothese zu testen, haben die Forscher entschieden, das Abklemmen der Nabelschnur in der Interventionsgruppe auf 3 Minuten zu verzögern und das Baby 10 cm über der Plazenta zu platzieren, da dies basierend auf der verfügbaren Literatur am effizientesten erscheint. Bei allen Geburten (Spontangeburten und Kaiserschnitte) ist ein Mitglied des Rekrutierungsteams anwesend. Er informiert die Hebamme oder den Geburtshelfer über den zugeteilten Eingriff und misst die Zeit von der Geburt der Schultern bis zum Abklemmen der Nabelschnur. Wenn das Melken der Nabelschnur die zugewiesene Intervention ist, überwacht der Anwerber die Hebamme oder den Geburtshelfer, der das Verfahren durchführt, und zählt laut, wie oft die Nabelschnur gemolken wurde. Während vaginaler Entbindungen werden die Hebammen gebeten, den Säugling mindestens 10 cm über der Gebärmutter zu halten, bis die Nabelschnur abgeklemmt ist. Bei einem Kaiserschnitt wird das Baby auf den Schoß der Mutter gelegt und in sterile Tücher gewickelt, um Wärmeverlust zu vermeiden. In der Gruppe mit früher Nabelschnurklemme informiert der Anwerber die Hebamme oder den Geburtshelfer, wenn 30 Sekunden vergangen sind. In der verzögerten Klemmgruppe informiert der Anwerber die Hebamme oder den Geburtshelfer nach 3 Minuten.

Beim Nabelschnurmelken wird das Baby unterhalb der Plazentahöhe, zwischen den Oberschenkeln der Mutter (bei vaginaler Entbindung) oder in sterile Tücher gewickelt (bei Kaiserschnitt) an die Seite der Mutter gelegt. Basierend auf der verfügbaren Literatur haben die Forscher dieses Verfahren vor Beginn der Studie pilotiert[13]. Sie überprüften, dass sowohl bei einer vaginalen als auch bei einer Kaiserschnittgeburt etwa zwei Drittel der Nabelschnur zum Melken vorhanden sind. Wenn die Nabelschnur einmal gemolken wurde, konnten wir etwa 10 ml Blut auf das Neugeborene übertragen. Im Anschluss daran und unter der Annahme, dass sich die Nabelschnurvene schnell wieder füllt, gehen die Forscher davon aus, dass wir durch viermaliges Melken der Nabelschnur 40 ml Blut erhalten [13]. Ein Mitglied des Entbindungsteams (vaginale Entbindung) oder des Operationsteams (Kaiserschnitt) hält die Nabelschnur auf der Höhe der Introitus- oder Kaiserschnittwunde und melkt die Nabelschnur viermal in Richtung des Neugeborenen, wobei laut gezählt wird. Die Schnur wird nach dem vierten Melken abgeklemmt.

Wahl des Vergleichspräparats Trotz verfügbarer Studien, die sich für eine verzögerte Abklemmung der Nabelschnur aussprechen, wird es weltweit immer noch selten auf Entbindungsstationen eingesetzt[28]. Gemäß den neuen Richtlinien wird frühe Kordklemmung-ECC als Kordklemmung weniger als 60 Sekunden nach der Geburt definiert. Die verfügbaren Metaanalysen, die frühes und spätes Abklemmen der Nabelschnur vergleichen, umfassen Studien, die sich in der Definition von ECC erheblich unterscheiden. Die Mehrheit der Studien definiert ECC als Klemmen innerhalb der ersten 10 Sekunden, andere beschreiben ECC als sofortiges Klemmen. Nur ein Versuch verlängerte ECC auf bis zu 60 Sekunden.

Die neuen ILCOR-Richtlinien von 2010 (International Liaison Committee on Resuscitation) befürworten DDC und besagen, dass das Abklemmen der Nabelschnur um mindestens 1 Minute nach der vollständigen Geburt des Babys verzögert werden sollte. Die Ermittler haben diese Definition gewählt, da das ILCOR-Komitee einen internationalen Konsens und evidenzbasierte Richtlinien zur Notfallversorgung bereitstellt, die unter Neonatologen auf der ganzen Welt weithin akzeptiert sind.

ECC ist Teil des aktiven Arbeitsmanagements. Aktives Management beinhaltet normalerweise, dass der Kliniker durch drei miteinander verbundene Prozesse in den Prozess eingreift: die Verabreichung eines prophylaktischen Uterotonikums; Kabelklemmen und -schneiden bei ≤60 Sekunden nach Lieferung; und kontrollierte Traktion der Nabelschnur. Diese Eingriffe zielen darauf ab, das Risiko postpartaler Blutungen zu verringern. ECC eliminiert jedoch die Möglichkeit, dass zusätzliches Blut von der Plazenta zum Neugeborenen fließt, und entzieht dem Baby zahlreiche Vorteile, wie z. B. die Aufnahme zusätzlicher Mengen an Eisen. Diese potenzielle zusätzliche Eisenmenge verhindert einen Eisenmangel während des ersten Lebensjahres bei Säuglingen, die mit verzögerter Nabelschnurklemmung geboren wurden.

Forschungshypothese Weder das verzögerte Abklemmen der Nabelschnur noch das Melken der Nabelschnur während der Wehen erhöhen das Risiko einer Hyperbilirubinämie signifikant im Vergleich zum frühen Abklemmen der Nabelschnur.

Beschreibung des Studiendesigns Die Studie ist als randomisierte, kontrollierte, verblindete Studie mit 3 parallelen Gruppen und einem primären Endpunkt einer Hyperbilirubinämie, die eine Phototherapie erfordert, konzipiert. Die Randomisierung wird als Block-Randomisierung mit einer 1:1:1-Zuordnung durchgeführt. Das Experiment soll die Nichtunterlegenheit der Gruppe mit verzögerter Nabelschnurklemmung und Nabelschnurmelkung im Vergleich zur Gruppe mit früher Nabelschnurklemmung in Bezug auf das Auftreten von mit Phototherapie behandelter Bilirubinämie bei Neugeborenen demonstrieren.

Beschreibung des Studiensettings Die Studie wird im Princess Anne's Hospital in Warschau, Polen, durchgeführt. Dies ist ein Lehrkrankenhaus der Stufe III mit ungefähr 3500 (1000 < 37 Schwangerschaftswochen) Entbindungen pro Jahr und 63 Neugeborenenbetten. Es ist auch ein Referenzzentrum für Schwangerschaftsdiabetes und Schwangerschaftsdiabetes sowie schwangerschaftsbedingten Bluthochdruck. Der Zugang zu Müttern mit hohem Risiko wird die Population von Kleinkindern für die Schwangerschaft (SGA) und Säuglingen von diabetischen Müttern (IDM) in der Studie erhöhen. SGA und IDM haben ein erhöhtes Risiko für Hyperbilirubinämie, daher wird das Vorhandensein der oben genannten Patienten die Verallgemeinerbarkeit der Studienpopulation verbessern. Das lokale Protokoll zum Abklemmen der Nabelschnur wurde noch nicht an die neuen ILCOR-Richtlinien angepasst, aber das Personal der Geburtsstation ist bereit, neue Verfahren einzuführen. Dies sollte die Rekrutierung und Einhaltung von Trails verbessern.