Le risque d'hyperbilirubinémie chez les nouveau-nés à terme après une transfusion placentaire

Les chercheurs estiment que les résultats publiés concernant la « jaunisse » et la « jaunisse nécessitant une photothérapie » (associés à la DCC) peuvent être trompeurs.

Tout d'abord, aucune information n'est fournie sur la manière dont "l'ictère clinique" a été évalué lors de l'examen. L'absence d'ictère n'est pas une indication de l'absence d'hyperbilirubinémie. L'estimation du degré d'hyperbilirubinémie basée uniquement sur l'examen clinique peut conduire à des erreurs. L'absence ou la sévérité de l'ictère n'est pas prédictive d'une hyperbilirubinémie sévère ultérieure. Une étude récente a révélé que l'évaluation de l'étendue de l'ictère par les infirmières avant la sortie n'était que modérément corrélée à la concentration de bilirubine et était similaire chez les nourrissons noirs et non noirs.

Une revue publiée il y a près de 10 ans concernant le clampage tardif du cordon ombilical n'a révélé que 4 études dont l'objectif secondaire évaluait si le moment du clampage du cordon était associé à un risque accru de polycythémie et d'hyperbilirubinémie au cours de la première semaine de vie. Deux études ont rapporté que les nouveau-nés atteints de DCC avaient des taux de bilirubine > 15 mg/dl. Aucune information n'est fournie sur l'heure de la vie à laquelle les niveaux de bilirubine ont été mesurés exactement.

Deuxièmement, les directives pour traiter la jaunisse ont changé au fil du temps et aucune des études ne mentionne quel seuil a été utilisé pour administrer la photothérapie. Aucune information n'est donnée si le personnel responsable de l'administration de la photothérapie était aveugle quant au type d'intervention de clampage du cordon. Confondeurs potentiels tels que maladie hémolytique iso-immune, symptômes de septicémie (léthargie importante, instabilité de la température), asphyxie, G6PD, acidose, albumine

La présence de tous les facteurs de confusion mentionnés ci-dessus dans les études disponibles a conduit les enquêteurs à mener un essai randomisé en aveugle.

L'hyperbilirubinémie postnatale est universelle et se manifeste par un ictère néonatal chez plus de 60 à 80 % de tous les nouveau-nés. Si elle n'est pas traitée, l'hyperbilirubinémie peut progresser jusqu'à des niveaux excessifs qui peuvent être associés à une neurotoxicité évidente de la bilirubine. La jaunisse est le diagnostic clinique le plus courant en médecine néonatale. Des concentrations élevées de bilirubine peuvent survenir en raison d'une production accrue de bilirubine (rupture de la fraction hème de l'hémoglobine) et/ou d'une élimination retardée de la bilirubine (hépatique et intestinale) ainsi que d'un phénomène néonatal unique de réabsorption entérohépatique de la bilirubine.

Des études ont montré que les avantages du clampage tardif du cordon s'étendent au-delà de la période néonatale. Une méta-analyse a estimé une réduction significative de 47 % du risque d'anémie et de 33 % du risque d'avoir des réserves de fer déficientes à l'âge de 2 à 3 mois dans le groupe avec clampage retardé du cordon. Ces résultats regroupés sont basés sur deux petites études, et malgré un nombre important de patients perdus de vue (40 %), ces résultats concordent avec un grand essai randomisé.

Il est important de comprendre si les avantages fondés sur des données probantes du DCC (tels que l'augmentation de l'hémoglobine, l'amélioration du statut en fer et la diminution du risque d'anémie infantile) peuvent également contribuer à des résultats néonataux moins favorables. Cet essai visera à évaluer si le clampage tardif du cordon augmente réellement le risque d'hyperbilirubinémie nécessitant une photothérapie voire une exsanguinotransfusion.

Sélection des doses :

Le volume sanguin fœto-placentaire total est d'environ 120 ml/kg de poids fœtal. À la naissance, la distribution du sang entre le fœtus et le placenta est d'environ 2:1. L'augmentation de la transfusion placentaire à au moins trois minutes conduit à un volume sanguin infantile plus important (rapport 5: 1). Le taux de transfusion placentaire est fortement influencé par la position de l'enfant né. D'au moins 10 cm au-dessus à au moins 10 cm en dessous du niveau du placenta, les nourrissons reçoivent la quantité maximale possible après au moins trois minutes après la naissance .

Les essais contrôlés randomisés et quasi-randomisés qui ont étudié le clampage retardé du cordon chez des nourrissons nés à terme, en bonne santé et nés par voie vaginale différaient par le temps de clampage et la position du nourrisson avant le clampage et il n'y a toujours pas de consensus sur le temps nécessaire pour qu'une quantité suffisante de sang soit transfusée de le placenta au bébé. Les essais mentionnés ci-dessus ont montré que le flux sanguin placentaire-nouveau-né augmente de manière significative après le DCC en montrant un hématocrite ou une concentration d'hémoglobine plus élevés dans les 24 premières heures après la naissance par rapport au clampage immédiat.

Pour tester l'hypothèse, les enquêteurs ont décidé de retarder le clampage du cordon dans le groupe d'intervention à 3 minutes et de placer le bébé à 10 cm au-dessus du placenta, car cela semble le plus efficace sur la base de la littérature disponible. A toutes les naissances (accouchements vaginaux spontanés et césariennes) un membre de l'équipe de recrutement sera présent. Il informera la sage-femme ou l'obstétricien de l'intervention attribuée et mesurera le temps écoulé entre la livraison des épaules et le serrage du cordon. Si la traite du cordon est l'intervention attribuée, le recruteur supervisera la sage-femme ou l'obstétricien effectuant la procédure et comptera à haute voix le nombre de traites du cordon. Pendant les accouchements vaginaux, les sages-femmes seront invitées à maintenir le nourrisson à au moins 10 cm au-dessus de l'utérus jusqu'à ce que le cordon soit clampé. En cas de césarienne, le bébé sera placé sur les genoux de la mère et emmailloté dans des serviettes stériles pour éviter la perte de chaleur. Dans le groupe de clampage précoce du cordon, le recruteur informera la sage-femme ou l'obstétricien lorsque 30 secondes se seront écoulées. Dans le groupe clampage différé, le recruteur informera la sage-femme ou l'obstétricien au bout de 3 minutes.

Si la traite du cordon est appliquée, le bébé sera placé sous le niveau du placenta, entre les cuisses de la mère (lors d'un accouchement vaginal) ou à côté de la mère emmailloté dans des serviettes stériles (lors d'un accouchement par césarienne). Sur la base de la littérature disponible, avant de commencer l'essai, les enquêteurs ont piloté cette procédure [13]. Ils ont vérifié qu'environ les deux tiers du cordon ombilical seront présents pour la traite lors d'un accouchement par voie vaginale et par césarienne. Si le cordon a été trait une fois, nous avons pu transférer environ 10 ml de sang au nouveau-né. Suite à cela, et sous l'hypothèse que la veine du cordon se remplira rapidement, les enquêteurs supposent que la traite du cordon quatre fois nous donnera 40 ml de sang [13]. Un membre de l'équipe d'accouchement (accouchement vaginal) ou de l'équipe opératoire (accouchement par césarienne) tiendra le cordon au niveau de l'orifice vaginal ou de la plaie césarienne, et traire le cordon quatre fois vers le nouveau-né en comptant à haute voix. Le cordon sera clampé après la quatrième traite.

Choix du comparateur Malgré les études disponibles qui préconisent le clampage différé du cordon, celui-ci est encore peu utilisé dans les salles de travail à travers le monde[28]. Selon les nouvelles directives, le serrage précoce du cordon-ECC est défini comme le serrage du cordon moins de 60 secondes après l'accouchement. Les méta-analyses disponibles comparant le clampage précoce et tardif du cordon comprennent des études dont la définition de la CPE varie considérablement. La majorité des essais définissent l'ECC comme un serrage dans les 10 premières secondes, d'autres décrivent l'ECC comme un serrage immédiat. Un seul essai a prolongé l'ECC jusqu'à 60 secondes.

Les nouvelles directives 2010 de l'ILCOR (Comité de liaison international sur la réanimation) préconisent la DDC, indiquant que le clampage du cordon doit être retardé d'au moins 1 minute à compter de l'accouchement complet du bébé. Les enquêteurs ont choisi cette définition, car le comité ILCOR fournit un consensus international et des lignes directrices fondées sur des preuves sur les soins d'urgence, qui sont largement acceptées par les néonatologistes du monde entier.

L'ECC fait partie de la gestion active de la main-d'œuvre. La prise en charge active implique généralement que le clinicien intervienne dans le processus à travers trois processus interdépendants : l'administration d'un médicament utérotonique prophylactique ; serrage et coupe du cordon à ≤60 secondes après la livraison ; et traction contrôlée du cordon ombilical. Ces interventions visent à réduire le risque d'hémorragie du post-partum. Cependant, l'ECC élimine la possibilité que du sang supplémentaire circule du placenta vers le nouveau-né et prive le bébé de nombreux bénéfices tels que la réception de quantités supplémentaires de fer. Cette quantité supplémentaire potentielle de fer prévient la carence en fer au cours de la première année de vie chez les nourrissons nés avec un retard de clampage du cordon.

Hypothèse de recherche Ni le clampage retardé du cordon ni la traite du cordon pendant le travail n'augmentent significativement le risque d'hyperbilirubinémie par rapport au clampage précoce du cordon.

Description de la conception de l'essai L'essai est conçu comme un essai contrôlé randomisé en aveugle par un observateur avec 3 groupes parallèles et un critère d'évaluation principal de l'hyperbilirubinémie nécessitant une photothérapie. La randomisation sera effectuée sous forme de randomisation en bloc avec une allocation 1:1:1. L'expérience est conçue pour démontrer la non-infériorité du groupe de clampage retardé du cordon et de traite du cordon par rapport au groupe de clampage précoce du cordon en ce qui concerne l'incidence de la bilirubinémie traitée par photothérapie chez les nouveau-nés.

Description des paramètres de l'étude L'étude sera menée à l'Hôpital Princesse Anne de Varsovie, en Pologne. Il s'agit d'un hôpital universitaire de niveau III avec environ 3 500 accouchements (1 000 < 37 semaines de gestation) par an et 63 lits de néonatologie. C'est également un centre de référence pour le diabète gestationnel et prégestationnel ainsi que l'hypertension gravidique. L'accès à des mères à haut risque augmentera la population de nourrissons petits pour la gestation (SGA) et de nourrissons de mères diabétiques (IDM) dans l'étude. SGA et IDM ont un risque accru d'hyperbilirubinémie, ainsi la présence des patients ci-dessus améliorera la généralisabilité de la population étudiée. Le protocole local sur le clampage du cordon n'a pas encore été adapté aux nouvelles directives de l'ILCOR, mais le personnel de la salle de travail est disposé à mettre en œuvre de nouvelles procédures. Cela devrait améliorer le recrutement et l'adhésion aux sentiers.