Hyperbilirubinemian riski aika-aikaisilla vastasyntyneillä istukansiirron jälkeen

Tutkijat katsovat, että julkaistut tulokset "keltaisuudesta" ja "valohoitoa vaativasta keltaisuudesta" (liittyy DCC:hen) voivat olla harhaanjohtavia.

Ensinnäkin ei tarjota tietoja siitä, kuinka "kliininen keltaisuus" arvioitiin tutkimuksessa. Keltaisuuden puuttuminen ei ole osoitus hyperbilirubinemian puuttumisesta. Pelkästään kliiniseen tutkimukseen perustuva hyperbilirubinemian asteen arviointi voi johtaa virheisiin. Keltaisuuden puuttuminen tai vaikeusaste ei ennusta myöhempää vaikeaa hyperbilirubinemiaa. Äskettäinen tutkimus paljasti, että sairaanhoitajien kotiutumista edeltävä arvio keltaisuuden laajuudesta korreloi vain kohtalaisesti bilirubiinipitoisuuden kanssa ja oli samanlainen mustilla ja ei-mustilla vauvoilla.

Lähes 10 vuotta sitten julkaistu katsaus myöhäisestä napanuoran kiinnityksestä paljasti vain 4 tutkimusta, joissa toissijaisena tavoitteena arvioitiin, liittyikö napanuoran kiinnitysaika lisääntyneeseen polysytemiaan ja hyperbilirubinemiaan ensimmäisen elinviikon aikana. Kahdessa tutkimuksessa raportoitiin, että vastasyntyneillä, joilla oli DCC, bilirubiinitaso oli > 15 mg/dl. Ei ole annettu tietoa siitä, millä elintunnilla bilirubiinitasot tarkalleen mitattiin.

Toiseksi keltaisuuden hoitoohjeet ovat muuttuneet ajan myötä, eikä missään tutkimuksissa mainita, mitä kynnysarvoa valoterapiassa käytettiin. Tietoja ei anneta, jos valoterapiasta vastaava henkilökunta oli sokeutunut johtojen kiristystoimenpiteen tyypille. Mahdolliset sekaannukset, kuten isoimmuuni hemolyyttinen sairaus, sepsiksen oireet (merkittävä letargia, lämpötilan epävakaus), asfyksia, G6PD, asidoosi, albumiini

Kaikkien edellä mainittujen sekaannusten esiintyminen saatavilla olevissa tutkimuksissa on johtanut tutkijat suorittamaan sokkoutettua satunnaistettua tutkimusta.

Synnytyksen jälkeinen hyperbilirubinemia on yleinen ja ilmenee vastasyntyneiden keltatautina yli 60-80 %:lla kaikista vastasyntyneistä. Hoitamattomana hyperbilirubinemia voi edetä liiallisille tasoille, mikä voi liittyä ilmeiseen bilirubiinin neurotoksisuuteen. Keltaisuus on yleisin kliininen diagnoosi vastasyntyneiden lääketieteessä. Kohonneita bilirubiinipitoisuuksia voi esiintyä lisääntyneen bilirubiinituotannon (hemoglobiinin hemiosan hajoamisen) ja/tai viivästyneen bilirubiinin eliminaation (maksasta ja suolistosta) sekä ainutlaatuisesta vastasyntyneestä johtuvasta bilirubiinin enterohepaattisesta reabsorptiosta johtuen.

Tutkimukset ovat osoittaneet, että myöhäisen napanuoran kiristyksen edut laajenevat vastasyntyneen ajanjakson jälkeen. Meta-analyysit arvioivat anemian riskin pienenevän merkittävästi 47 % ja rautavarastojen puutteen riskin pienenevän 33 % 2-3 kuukauden iässä viivästynyttä napanuoran kiinnitysryhmässä. Nämä yhdistetyt tulokset perustuvat kahteen pieneen tutkimukseen, ja huolimatta huomattavasta määrästä potilaita, jotka jäivät seurantaan (40 %), nämä tulokset ovat yhtäpitäviä suuren satunnaistetun tutkimuksen kanssa.

On tärkeää ymmärtää, voivatko DCC:n näyttöön perustuvat hyödyt (kuten hemoglobiinin nousu, rautatason paraneminen ja pikkulasten anemian riskin väheneminen) vaikuttaa myös epäsuotuisampiin vastasyntyneiden tuloksiin. Tämän kokeen tarkoituksena on arvioida, lisääkö viivästynyt napanuoran puristaminen todella valohoitoa tai jopa vaihtosiirtoa vaativan hyperbilirubinemian riskiä.

Annoksen valinta:

Sikiön ja istukan veren kokonaistilavuus on noin 120 ml/kg sikiön painoa. Syntyessään veren jakautuminen sikiön ja istukan välillä on suunnilleen suhteessa 2:1. Istukansiirron lisääminen vähintään kolmeen minuuttiin johtaa suurempaan lapsen veritilavuuteen (suhde 5:1). Istukansiirtonopeuteen vaikuttaa merkittävästi synnytetyn lapsen asento. Vähintään 10 cm istukan yläpuolelta vähintään 10 cm alapuolelle imeväiset saavat suurimman mahdollisen määrän vähintään kolmen minuutin syntymän jälkeen.

Satunnaistetuissa ja lähes satunnaistetuissa kontrolloiduissa tutkimuksissa, joissa tutkittiin viivästynyttä napanuoran puristamista emättimen kautta syntyneillä terveillä vauvoilla, erosivat kiinnitysajasta ja vauvan asennosta ennen puristamista, eikä vieläkään ole yksimielisyyttä siitä, kuinka kauan tarvitaan riittävän määrän verta siirtämiseen istukka vauvalle. Yllä mainitut kokeet osoittivat, että istukan ja vastasyntyneen verenvirtaus lisääntyy merkittävästi DCC:n jälkeen osoittamalla korkeampaa solutilavuutta tai hemoglobiinipitoisuutta ensimmäisten 24 tunnin aikana syntymän jälkeen verrattuna välittömään kiinnitykseen.

Hypoteesin testaamiseksi tutkijat ovat päättäneet lykätä napanuoran puristamista interventioryhmässä 3 minuuttiin ja sijoittaa vauvan 10 cm istukan yläpuolelle, koska se näyttää käytettävissä olevan kirjallisuuden perusteella tehokkaimmalta. Kaikissa synnytyksissä (spontaanit emättimen synnytykset ja keisarileikkaukset) on paikalla rekrytointitiimin jäsen. Hän ilmoittaa kätilölle tai synnytyslääkärille määrätystä interventiosta ja mittaa ajan olkapäiden synnytyksestä narun kiinnitykseen. Jos nuoralypsy on määrätty toimenpide, rekrytoija valvoo kätilöä tai toimenpiteen suorittavaa synnytyslääkäriä ja laskee ääneen, kuinka monta kertaa naru on lypsetty. Emättimen synnytyksen aikana kätilöitä pyydetään pitämään vauva vähintään 10 cm kohdun yläpuolella, kunnes napanuora on kiristetty. Keisarinleikkauksen yhteydessä vauva asetetaan äidin syliin ja kapalotaan steriileihin pyyhkeisiin lämpöhäviön estämiseksi. Varhaisessa narukiristysryhmässä rekrytoija ilmoittaa kätilölle tai synnytyslääkärille, kun 30 sekuntia on kulunut. Viivästetyssä kiinnitysryhmässä rekrytoija ilmoittaa kätilölle tai synnytyslääkärille 3 minuutin kuluttua.

Jos napalypsyä käytetään, vauva asetetaan istukan tason alapuolelle, äidin reisien väliin (emättimen kautta tapahtuvan synnytyksen aikana) tai äidin kylkeen kapaloituna steriileihin pyyhkeisiin (keisarisynnytyksen aikana). Käytettävissä olevan kirjallisuuden perusteella tutkijat kokeilivat tätä menettelyä ennen tutkimuksen aloittamista[13]. He tarkistivat, että noin kaksi kolmasosaa napanuorasta on läsnä lypsämiseen sekä emättimen että keisarileikkauksen aikana. Jos napa lypsettiin kerran, pystyimme siirtämään noin 10 ml verta vastasyntyneelle. Tämän jälkeen ja olettaen, että napanuoralaskimo täyttyy nopeasti itsestään, tutkijat olettavat, että napanuoran lypsämisestä neljä kertaa saadaan 40 ml verta [13]. Synnytysryhmän (emätinsynnytys) tai leikkausryhmän (keisarileikkaus) jäsen pitää nyöriä introitus- tai keisarileikkaushaavan tasolla ja lypsää nyöriä neljä kertaa vastasyntyneen suuntaan laskeen ääneen. Johto kiristetään neljännen lypsyn jälkeen.

Vertailun valinta Huolimatta saatavilla olevista tutkimuksista, jotka puoltavat johdon viivästymistä, sitä käytetään edelleen harvoin synnytysosastoilla kaikkialla maailmassa[28]. Uusien ohjeiden mukaan varhainen johtokiinnitys-ECC määritellään johdon kiinnittymiseksi alle 60 sekuntia toimituksen jälkeen. Saatavilla olevat meta-analyysit, joissa verrataan varhaista ja myöhäistä napakiinnitystä, sisältävät tutkimuksia, jotka vaihtelevat merkittävästi ECC:n määrittelyssä. Suurin osa kokeista määrittelee ECC:n puristukseksi ensimmäisten 10 sekunnin aikana, toiset kuvaavat ECC:n välittömäksi kiinnitykseksi. Vain yksi kokeilu pidensi ECC:tä jopa 60 sekuntiin.

Uudet 2010 ILCOR (International Liaison Committee on Resuscitation) -ohjeet puoltavat DDC:tä, jonka mukaan napanuoran puristamista tulisi viivästyttää vähintään 1 minuutti vauvan täydellisestä synnytyksestä. Tutkijat ovat valinneet tämän määritelmän, koska ILCOR-komitea tarjoaa kansainvälisen konsensuksen ja näyttöön perustuvan ensihoidon ohjeet, jotka ovat laajalti hyväksyttyjä neonatologien keskuudessa kaikkialla maailmassa.

ECC on osa aktiivista työnjohtamista. Aktiiviseen hallintaan kuuluu yleensä kliinikko puuttuminen prosessiin kolmen toisiinsa liittyvän prosessin kautta: ennaltaehkäisevän uterotonisen lääkkeen antaminen; johdon kiinnitys ja katkaisu ≤60 sekunnin kuluttua toimituksesta; ja napanuoran hallittu veto. Näillä toimenpiteillä pyritään vähentämään synnytyksen jälkeisen verenvuodon riskiä. ECC kuitenkin eliminoi mahdollisuuden ylimääräisen veren virtaamiseen istukasta vastasyntyneeseen ja riistää vauvalta lukuisia voittoja, kuten ylimääräisen raudan saamisen. Tämä mahdollinen ylimääräinen rautamäärä estää raudanpuutetta ensimmäisen elinvuoden aikana vauvoilla, jotka ovat syntyneet viivästyneen napanuoran puristamisen takia.

Tutkimushypoteesi Ei viivästynyt napanuoran puristaminen tai nuoralypsy synnytyksen aikana lisää merkittävästi hyperbilirubinemian riskiä verrattuna varhaiseen napanuoran puristamiseen.

Tutkimussuunnitelman kuvaus Polku on suunniteltu satunnaistetuksi kontrolloiduksi, tarkkailijasokkotutkimukseksi, jossa on 3 rinnakkaista ryhmää ja ensisijainen päätepiste hyperbilirubinemia, joka vaatii valohoitoa. Satunnaistaminen suoritetaan lohkosatunnaistuksena 1:1:1-allokoinnilla. Koe on suunniteltu osoittamaan, että viivästetty napanuoran kiinnitys ja napalypsyryhmä ei ole huonompi verrattuna varhaiseen napanuoran kiinnitysryhmään verrattuna valohoidolla hoidetun bilirubinemian esiintyvyyden suhteen vastasyntyneillä.

Tutkimusympäristön kuvaus Tutkimus suoritetaan Prinsessa Annen sairaalassa Varsovassa Puolassa. Tämä on tason III opetussairaala, jossa on noin 3500 (1000 < 37 raskausviikkoa) synnytystä vuodessa ja 63 vastasyntyneiden vuodepaikkaa. Se on myös lähetekeskus raskaus- ja esiraskausdiabeteksen sekä raskauden aiheuttaman verenpainetaudin hoitoon. Suuren riskin äitien luominen lisää tutkimuksessa pienten raskausvauvojen (SGA) ja diabeetikkojen äitien (IDM) populaatiota. SGA:lla ja IDM:llä on lisääntynyt riski sairastua hyperbilirubinemiaan, joten edellä mainittujen potilaiden läsnäolo parantaa tutkimuspopulaation yleistettävyyttä. Paikallista johdon kiinnityskäytäntöä ei ole vielä mukautettu uusiin ILCOR-ohjeisiin, mutta työosaston henkilökunta on valmis ottamaan käyttöön uusia menettelytapoja. Tämän pitäisi parantaa polkujen rekrytointia ja noudattamista.