El riesgo de hiperbilirrubinemia en recién nacidos a término después de una transfusión de placenta

Los investigadores consideran que los resultados publicados sobre la 'ictericia' y la 'ictericia que necesita fototerapia' (asociada con DCC) pueden ser engañosos.

En primer lugar, no se ofrece información sobre cómo se evaluó la "ictericia clínica" en el examen. La ausencia de ictericia no es una indicación de la ausencia de hiperbilirrubinemia. La estimación del grado de hiperbilirrubinemia basada únicamente en el examen clínico puede dar lugar a errores. La ausencia o la gravedad de la ictericia no es predictiva de una hiperbilirrubinemia grave posterior. Un estudio reciente reveló que la evaluación de la extensión de la ictericia antes del alta por parte de las enfermeras solo se correlacionó moderadamente con la concentración de bilirrubina y fue similar en los bebés negros y no negros.

Una revisión publicada hace casi 10 años sobre el pinzamiento tardío del cordón umbilical reveló solo 4 estudios que tenían como objetivo secundario evaluar si el momento del pinzamiento del cordón se asociaba con un mayor riesgo de policitemia e hiperbilirrubinemia durante la primera semana de vida. Dos estudios informaron que los recién nacidos con DCC tenían niveles de bilirrubina >15 mg/dl. No se proporciona información sobre a qué hora de vida se midieron exactamente los niveles de bilirrubina.

En segundo lugar, las pautas para tratar la ictericia han cambiado con el tiempo y ninguno de los estudios menciona qué umbral se utilizó para administrar la fototerapia. No se proporciona información si el personal responsable de la administración de la fototerapia desconocía el tipo de intervención de pinzamiento del cordón. Posibles factores de confusión como enfermedad hemolítica isoinmune, síntomas de sepsis (letargo significativo, inestabilidad de la temperatura), asfixia, G6PD, acidosis, albúmina

La presencia de todos los factores de confusión mencionados anteriormente en los estudios disponibles ha llevado a los investigadores a realizar un ensayo aleatorio ciego.

La hiperbilirrubinemia posnatal es universal y se manifiesta como ictericia neonatal en más del 60-80% de todos los recién nacidos. Si no se trata, la hiperbilirrubinemia puede progresar a niveles excesivos que pueden asociarse con neurotoxicidad por bilirrubina evidente. La ictericia es el diagnóstico clínico más común en medicina neonatal. Pueden ocurrir concentraciones elevadas de bilirrubina debido al aumento de la producción de bilirrubina (descomposición de la fracción hemo de la hemoglobina) y/o eliminación retardada de bilirrubina (hepática e intestinal), así como por un fenómeno neonatal único de reabsorción enterohepática de bilirrubina.

Los estudios han demostrado que los beneficios del pinzamiento tardío del cordón se extienden más allá del período neonatal. Un metanálisis estimó una reducción significativa del 47 % en el riesgo de anemia y una reducción del 33 % en el riesgo de tener reservas deficientes de hierro a las edades de 2 a 3 meses en el grupo de pinzamiento tardío del cordón. Estos resultados agrupados se basan en dos estudios pequeños y, a pesar de que se perdió un número significativo de pacientes durante el seguimiento (40 %), estos resultados concuerdan con los de un gran ensayo aleatorizado.

Es importante comprender si los beneficios basados ​​en la evidencia de DCC (como el aumento de la hemoglobina, la mejora del estado del hierro y la disminución del riesgo de anemia infantil) también pueden contribuir a resultados neonatales menos favorables. Este ensayo tendrá como objetivo evaluar si el pinzamiento tardío del cordón realmente aumenta el riesgo de hiperbilirrubinemia que requiere fototerapia o incluso exanguinotransfusión.

Selección de dosis:

El volumen total de sangre feto-placentaria es de aproximadamente 120 ml/kg de peso fetal. Al nacer, la distribución de la sangre entre el feto y la placenta tiene una proporción aproximada de 2:1. El aumento de la transfusión placentaria a por lo menos tres minutos conduce a un mayor volumen de sangre del lactante (proporción 5:1). La tasa de transfusión placentaria está marcadamente influenciada por la posición del recién nacido. Desde al menos 10 cm por encima hasta al menos 10 cm por debajo del nivel de la placenta, los bebés reciben la cantidad máxima posible después de al menos tres minutos de nacimiento.

Los ensayos controlados aleatorios y cuasialeatorios que estudiaron el pinzamiento tardío del cordón umbilical en recién nacidos nacidos por vía vaginal, sanos, nacidos a término, difirieron en el tiempo de pinzamiento y la posición del bebé antes del pinzamiento y todavía no hay consenso sobre el tiempo requerido para que se transfunda una cantidad suficiente de sangre de la placenta al bebé. Los ensayos mencionados anteriormente mostraron que el flujo sanguíneo entre la placenta y el recién nacido aumenta significativamente después de DCC al mostrar un mayor volumen de células empaquetadas o concentración de hemoglobina en las primeras 24 horas después del nacimiento en comparación con el pinzamiento inmediato.

Para probar la hipótesis, los investigadores decidieron retrasar el pinzamiento del cordón en el grupo de intervención a 3 minutos y colocar al bebé 10 cm por encima de la placenta, ya que parece más eficiente según la literatura disponible. En todos los partos (partos vaginales espontáneos y cesáreas) estará presente un miembro del equipo de reclutamiento. Informará a la matrona u obstetra sobre la intervención asignada y medirá el tiempo desde la entrega de los hombros hasta el pinzamiento del cordón. Si el ordeño del cordón será la intervención asignada, el reclutador supervisará a la partera u obstetra que realiza el procedimiento y contará en voz alta el número de veces que se ha ordeñado el cordón. Durante los partos vaginales, se les pedirá a las parteras que mantengan al bebé por lo menos 10 cm por encima del útero hasta que se pinza el cordón. En caso de cesáreas, el bebé se colocará en el regazo de la madre y se envolverá en toallas estériles para evitar la pérdida de calor. En el grupo de pinzamiento temprano del cordón, el reclutador informará a la partera u obstetra cuando hayan pasado 30 segundos. En el grupo de pinzamiento diferido, el reclutador informará a la matrona u obstetra después de 3 minutos.

Si se va a aplicar el ordeño del cordón, se colocará al bebé por debajo del nivel de la placenta, entre los muslos de la madre (durante un parto vaginal) o al lado de la madre envuelto en toallas estériles (durante un parto por cesárea). Con base en la literatura disponible, antes de comenzar el ensayo, los investigadores probaron este procedimiento[13]. Verificaron que alrededor de dos tercios del cordón umbilical estarán presentes para ordeñar tanto durante un parto vaginal como por cesárea. Si el cordón fue ordeñado una vez pudimos transferir aproximadamente 10 ml de sangre al neonato. Después de esto, y bajo el supuesto de que la vena del cordón se rellenará rápidamente, los investigadores asumen que ordeñar el cordón cuatro veces nos dará 40 ml de sangre [13]. Un miembro del equipo de parto (parto vaginal) o del equipo quirúrgico (parto por cesárea) sostendrá el cordón al nivel del introito o de la herida de la cesárea, y ordeñará el cordón cuatro veces hacia el recién nacido contando en voz alta. El cordón se pinzará después del cuarto ordeño.

Elección del comparador A pesar de los estudios disponibles que abogan por el pinzamiento tardío del cordón, todavía se usa con poca frecuencia en las salas de parto de todo el mundo[28]. De acuerdo con las nuevas pautas, el pinzamiento temprano del cordón (ECC) se define como el pinzamiento del cordón en menos de 60 segundos después del parto. Los metanálisis disponibles que comparan el pinzamiento temprano versus tardío del cordón umbilical incluyen estudios que varían significativamente en la definición de CEC. La mayoría de los ensayos definen la ECC como pinzamiento dentro de los primeros 10 segundos, otros describen la ECC como pinzamiento inmediato. Solo un ensayo extendió la ECC hasta 60 segundos.

Las nuevas directrices del ILCOR (International Liaison Committee on Resuscitation) de 2010 abogan por la DDC, y establecen que el pinzamiento del cordón debe retrasarse al menos 1 min desde el parto completo del bebé. Los investigadores han elegido esta definición, ya que el comité ILCOR proporciona un consenso internacional y pautas basadas en evidencia sobre atención de emergencia, que son ampliamente aceptadas entre los neonatólogos de todo el mundo.

ECC es parte de la gestión activa del trabajo. El manejo activo generalmente implica que el médico intervenga en el proceso a través de tres procesos interrelacionados: la administración de un uterotónico profiláctico; pinzamiento y corte del cordón ≤ 60 segundos después del parto; y tracción controlada del cordón umbilical. Estas intervenciones están dirigidas a la reducción del riesgo de hemorragia posparto. Sin embargo, ECC elimina la posibilidad de que fluya sangre adicional desde la placenta al recién nacido y priva al bebé de numerosos beneficios, como recibir cantidades adicionales de hierro. Esta posible cantidad adicional de hierro previene la deficiencia de hierro durante el primer año de vida en los bebés que nacen con pinzamiento tardío del cordón.

Hipótesis de investigación Ni el pinzamiento tardío del cordón umbilical ni el ordeño del cordón umbilical durante el trabajo de parto no aumentan significativamente el riesgo de hiperbilirrubinemia en comparación con el pinzamiento temprano del cordón umbilical.

Descripción del diseño del ensayo El ensayo está diseñado como un ensayo aleatorizado, controlado, ciego para el observador con 3 grupos paralelos y un criterio de valoración principal de hiperbilirrubinemia que requiere fototerapia. La aleatorización se realizará como aleatorización de bloques con una asignación 1:1:1. El experimento está diseñado para demostrar la no inferioridad del grupo de pinzamiento tardío del cordón umbilical y ordeño del cordón umbilical en comparación con el grupo de pinzamiento temprano del cordón con respecto a la incidencia de bilirrubinemia tratada con fototerapia en recién nacidos.

Descripción de los entornos del estudio El estudio se llevará a cabo en el Hospital Princess Anne's en Varsovia, Polonia. Este es un hospital docente de nivel III con aproximadamente 3500 (1000 < 37 semanas de gestación) partos por año y 63 camas neonatales. También es un centro de referencia para la diabetes gestacional y pregestacional, así como la hipertensión inducida por el embarazo. Tener acceso a madres de alto riesgo aumentará la población de bebés pequeños para la gestación (SGA) y bebés de madres diabéticas (IDM) en el estudio. SGA y IDM tienen un mayor riesgo de hiperbilirrubinemia, por lo que la presencia de los pacientes anteriores mejorará la generalización de la población de estudio. El protocolo local sobre el pinzamiento del cordón aún no se ha ajustado a las nuevas pautas de ILCOR, pero el personal de la sala de partos está dispuesto a implementar nuevos procedimientos. Esto debería mejorar el reclutamiento y la adherencia a los senderos.