Risikoen for hyperbilirubinemi hos nyfødte etter placentatransfusjon

Etterforskerne mener at publiserte resultater angående "gulsott" og "gulsott som trenger fototerapi" (assosiert med DCC) kan være misvisende.

For det første tilbys ingen informasjon om hvordan "klinisk gulsott" ble vurdert ved undersøkelse. Fravær av gulsott er ikke en indikasjon på fravær av hyperbilirubinemi. Estimering av graden av hyperbilirubinemi utelukkende basert på klinisk undersøkelse kan føre til feil. Fraværet eller alvorlighetsgraden av gulsott er ikke prediktiv for påfølgende alvorlig hyperbilirubinemi. En fersk studie avslørte at sykepleiernes vurdering av gulsott før utskrivning kun var moderat korrelert med bilirubinkonsentrasjon og var lik hos svarte og ikke-svarte spedbarn.

En gjennomgang publisert for nesten 10 år siden angående sen navlestrengsklemming avslørte kun 4 studier som som et sekundært mål vurderte om tidspunktet for snorklemming var assosiert med økt risiko for polycytemi og hyperbilirubinemi i løpet av den første leveuken. To studier rapporterte at nyfødte med DCC hadde bilirubinnivåer >15 mg/dl. Det gis ingen informasjon om nøyaktig hvilken time i livet bilirubinnivåene ble målt.

For det andre har retningslinjer for behandling av gulsott endret seg over tid, og ingen av studiene nevner hvilken terskel som ble brukt for å administrere fototerapi. Det gis ingen informasjon om personell som er ansvarlig for administrasjon av fototerapi var blindet for typen ledningsklemming. Potensielle forstyrrelser som isoimmun hemolytisk sykdom, symptomer på sepsis (betydelig sløvhet, temperaturustabilitet), asfyksi, G6PD, acidose, albumin

Tilstedeværelsen av alle ovennevnte konfoundere i tilgjengelige studier har ført til at etterforskerne har gjennomført en blindet randomisert studie.

Postnatal hyperbilirubinemi er universell og viser seg som nyfødt gulsott hos over 60-80 % av alle nyfødte. Hvis det ikke behandles, kan hyperbilirubinemi utvikle seg til for høye nivåer som kan assosieres med tydelig bilirubinnevrotoksisitet. Gulsott er den vanligste kliniske diagnosen i neonatalmedisin. Forhøyede bilirubinkonsentrasjoner kan oppstå på grunn av økt bilirubinproduksjon (nedbrytning av hem-delen av hemoglobin) og/eller forsinket bilirubineliminasjon (lever og tarm) samt av et unikt neonatalt fenomen med enterohepatisk reabsorpsjon av bilirubin.

Studier har vist at fordelene ved sene snorklemming utvides utover nyfødtperioden. En meta-analyse estimerte en signifikant 47 % reduksjon i risikoen for anemi og 33 % reduksjon i risikoen for å ha mangelfulle jernlagre i alderen 2 til 3 måneder i gruppen med forsinket snorklemming. Disse samlede resultatene er basert på to små studier, og til tross for at et betydelig antall pasienter mistet oppfølgingen (40 %), stemmer disse resultatene med en stor randomisert studie.

Det er viktig å forstå om bevisbaserte fordeler med DCC (som økning av hemoglobin, forbedret jernstatus og redusert risiko for spedbarnsanemi) også kan bidra til mindre gunstige neonatale utfall. Denne studien tar sikte på å vurdere om forsinket snorklemming virkelig øker risikoen for hyperbilirubinemi som krever fototerapi eller til og med byttetransfusjon.

Dosevalg:

Det totale føto-placentale blodvolumet er ca. 120 ml/kg fostervekt. Ved fødselen er fordelingen av blod mellom foster og morkake omtrent i forholdet 2:1. Økning av placentatransfusjon til minst tre minutter fører til et større spedbarnsblodvolum (forhold 5:1). Hastigheten av placentatransfusjon påvirkes markant av posisjonen til det fødende spedbarnet. Fra minst 10 cm over til minst 10 cm under nivået av morkaken, får spedbarn maksimalt mulig mengde etter minst tre minutter etter fødselen.

De randomiserte og kvasi-randomiserte kontrollerte studiene som studerte forsinket ledningsklemming hos vaginalt fødte, friske, fullbyrde spedbarn skilte seg i klemmetid og spedbarnsstilling før klemming, og det er fortsatt ingen konsensus om tiden det tar for en tilstrekkelig mengde blod å bli transfusert fra morkaken til babyen. De ovennevnte forsøkene viste at blodstrømmen hos placenta og nyfødte øker signifikant etter DCC ved å vise høyere pakket cellevolum eller hemoglobinkonsentrasjon i løpet av de første 24 timene etter fødsel sammenlignet med umiddelbar fastklemming.

For å teste hypotesen har etterforskerne besluttet å utsette snorklemming i intervensjonsgruppen til 3 minutter og plassere babyen 10 cm over morkaken, da det virker mest effektivt basert på tilgjengelig litteratur. Ved alle fødsler (spontane vaginale fødsler og keisersnitt) vil et medlem av rekrutteringsteamet være tilstede. Han vil informere jordmor eller fødselslege om tildelt intervensjon og måle tiden fra levering av skuldrene til snorklemmen. Hvis snormelking vil være den tildelte intervensjonen, vil rekruttereren overvåke jordmoren, eller fødselslegen som utfører prosedyren, og telle høyt antall ganger snoren har blitt melket. Under vaginale fødsler vil jordmødre bli bedt om å holde spedbarnet minst 10 cm over livmoren til snoren er klemt. Ved keisersnitt legges babyen på fanget til moren og svøpes i sterile håndklær for å forhindre varmetap. I tidlig ledningsklemmingsgruppe vil rekruttereren informere jordmor eller fødselslege når det har gått 30 sekunder. I forsinket klemmegruppe vil rekruttereren informere jordmor eller fødselslege etter 3 minutter.

Hvis snormelking vil bli brukt, vil babyen bli plassert under nivået av morkaken, mellom morens lår (under en vaginal fødsel) eller ved siden av moren svøpt i sterile håndklær (under en keisersnittsfødsel). Basert på tilgjengelig litteratur, piloterte etterforskerne denne prosedyren før de startet forsøket[13]. De sjekket at omtrent to tredjedeler av navlestrengen vil være tilstede for melking både under vaginal og keisersnitt. Hvis ledningen ble melket en gang, var vi i stand til å overføre omtrent 10 ml blod til den nyfødte. Etter dette, og under antagelsen om at navlestrengsvenen raskt vil fylles på nytt, antar etterforskerne at å melke snoren fire ganger vil gi oss 40 ml blod [13]. Et medlem av fødselsteamet (vaginal fødsel) eller operasjonsteamet (keisersnitt) vil holde snoren på nivå med introitus- eller keisersnittssåret, og melke snoren fire ganger mot nyfødten og telle høyt. Snoren vil klemmes etter den fjerde melkingen.

Valg av komparator Til tross for tilgjengelige studier som taler for forsinket snorklemming, brukes den fortsatt sjelden på fødeavdelinger over hele verden[28]. I henhold til de nye retningslinjene defineres tidlig snorklemming-ECC som snorklemming mindre enn 60 sekunder etter levering. De tilgjengelige metaanalysene som sammenligner tidlig versus sen snorklemming inkluderer studier som varierer betydelig når det gjelder å definere ECC. Flertallet av forsøkene definerer ECC som fastklemming innen de første 10 sekundene, andre beskriver ECC som umiddelbar fastklemming. Bare én prøve utvidet ECC til å være så lenge som 60 sekunder.

De nye retningslinjene fra ILCOR (International Liaison Committee on Resuscitation) fra 2010 tar til orde for DDC, og sier at snorklemmingen bør utsettes i minst 1 minutt fra den fullstendige fødselen av babyen. Etterforskere har valgt denne definisjonen, ettersom ILCOR-komiteen gir en internasjonal konsensus og evidensbaserte retningslinjer for akutthjelp, som er allment akseptert blant neonatologer over hele verden.

ECC er en del av aktiv forvaltning av arbeidskraft. Aktiv behandling innebærer vanligvis at klinikeren griper inn i prosessen gjennom tre innbyrdes beslektede prosesser: administrering av et profylaktisk uterotonisk legemiddel; snorklemming og kutting ≤60 sekunder etter levering; og kontrollert trekkraft av navlestrengen. Disse intervensjonene er rettet mot å redusere risikoen for blødning etter fødselen. Imidlertid eliminerer ECC muligheten for at ekstra blod strømmer fra morkaken til den nyfødte, og fratar babyen en rekke fordeler som å motta ekstra mengder jern. Denne potensielle ekstra mengden jern forhindrer jernmangel i løpet av det første leveåret hos spedbarn født med forsinket snorklemming.

Forskningshypotese Verken forsinket snorklemming eller snormelking under fødsel øker ikke risikoen for hyperbilirubinemi signifikant sammenlignet med tidlig snorklemming.

Beskrivelse av studiedesign Stien er designet som en randomisert kontrollert, observatørblindet studie med 3 parallelle grupper og et primært endepunkt av hyperbilirubinemi som krever fototerapi. Randomisering vil bli utført som blokkrandomisering med en 1:1:1 tildeling. Eksperimentet er designet for å demonstrere non-inferiority av forsinket snorklemming og snormelkingsgruppe sammenlignet med tidlig snorklemmingsgruppe angående forekomsten av bilirubinemi behandlet med fototerapi hos nyfødte.

Beskrivelse av studiemiljøer Studien vil bli utført på Princess Anne's Hospital i Warszawa, Polen. Dette er et undervisningssykehus på nivå III med ca 3500 (1000 < 37 svangerskapsuker) fødsel per år og 63 nyfødtsenger. Det er også et henvisningssenter for svangerskaps- og pre-svangerskapsdiabetes samt svangerskapsindusert hypertensjon. Å ha tilgang til høyrisikomødre vil øke populasjonen av små for svangerskapsbarn (SGA) og spedbarn av diabetiske mødre (IDM) i studien. SGA og IDM har en økt risiko for hyperbilirubinemi, og derfor vil tilstedeværelsen av pasientene ovenfor forbedre generaliserbarheten til studiepopulasjonen. Den lokale protokollen om snorklemming er ennå ikke justert til de nye ILCOR-retningslinjene, men ansatte på arbeidsavdelingen er villige til å implementere nye prosedyrer. Dette bør forbedre rekruttering og tilslutning til løyper.