Het risico op hyperbilirubinemie bij voldragen pasgeborenen na placenta-transfusie

De onderzoekers zijn van mening dat gepubliceerde resultaten met betrekking tot 'geelzucht' en 'geelzucht die fototherapie nodig heeft' (geassocieerd met DCC) misleidend kunnen zijn.

Ten eerste wordt er geen informatie gegeven over hoe "klinische geelzucht" werd beoordeeld bij onderzoek. De afwezigheid van geelzucht is geen indicatie voor de afwezigheid van hyperbilirubinemie. Schatting van de mate van hyperbilirubinemie uitsluitend op basis van klinisch onderzoek kan tot fouten leiden. De afwezigheid of de ernst van geelzucht is niet voorspellend voor daaropvolgende ernstige hyperbilirubinemie. Een recente studie toonde aan dat de beoordeling door de verpleegsters van de mate van geelzucht slechts matig gecorreleerd was met de bilirubineconcentratie en vergelijkbaar was bij zwarte en niet-zwarte baby's.

Een recensie die bijna 10 jaar geleden werd gepubliceerd over het laat afklemmen van de navelstreng, onthulde slechts 4 onderzoeken die als secundaire doelstelling beoordeelden of het tijdstip van afklemmen van de navelstreng geassocieerd was met een verhoogd risico op polycytemie en hyperbilirubinemie tijdens de eerste levensweek. Twee studies meldden dat neonaten met DCC een bilirubinespiegel van >15 mg/dl hadden. Er wordt geen informatie verstrekt over op welk uur van het leven de bilirubinespiegels precies werden gemeten.

Ten tweede zijn de richtlijnen voor de behandeling van geelzucht in de loop van de tijd veranderd en vermeldt geen van de onderzoeken welke drempel werd gebruikt voor het toedienen van fototherapie. Er wordt geen informatie gegeven als het personeel dat verantwoordelijk is voor de toediening van fototherapie blind was voor het type navelstrengkleminterventie. Potentiële confounders zoals isoimmune hemolytische ziekte, symptomen van sepsis (aanzienlijke lethargie, temperatuurinstabiliteit), asfyxie, G6PD, acidose, albumine

De aanwezigheid van alle bovengenoemde confounders in beschikbare studies heeft de onderzoekers ertoe gebracht een geblindeerde, gerandomiseerde studie uit te voeren.

Postnatale hyperbilirubinemie is universeel en manifesteert zich als geelzucht bij pasgeborenen bij meer dan 60-80% van alle pasgeborenen. Indien onbehandeld, kan hyperbilirubinemie zich ontwikkelen tot buitensporige niveaus die kunnen worden geassocieerd met duidelijke bilirubine-neurotoxiciteit. Geelzucht is de meest voorkomende klinische diagnose in de neonatale geneeskunde. Verhoogde bilirubineconcentraties kunnen optreden als gevolg van een verhoogde bilirubineproductie (afbraak van het heemgedeelte van hemoglobine) en/of vertraagde eliminatie van bilirubine (hepatisch en intestinaal), evenals door een uniek neonataal fenomeen van enterohepatische reabsorptie van bilirubine.

Studies hebben aangetoond dat de voordelen van late navelstrengklemming zich uitstrekken tot na de neonatale periode. Een meta-analyse schatte een significante vermindering van 47% van het risico op bloedarmoede en 33% van het risico op een tekort aan ijzervoorraden op de leeftijd van 2 tot 3 maanden in de groep met vertraagde navelstrengklemming. Deze gepoolde resultaten zijn gebaseerd op twee kleine onderzoeken en ondanks een aanzienlijk aantal patiënten die niet meer op te volgen zijn (40%), komen deze resultaten overeen met die van een grote gerandomiseerde studie.

Het is belangrijk om te begrijpen of evidence-based voordelen van DCC (zoals toename van hemoglobine, verbeterde ijzerstatus en verminderd risico op anemie bij baby's) ook kunnen bijdragen aan minder gunstige neonatale uitkomsten. Deze proef zal tot doel hebben om te beoordelen of vertraagde navelstrengafklemming echt het risico verhoogt op hyperbilirubinemie waarvoor fototherapie of zelfs wisseltransfusie nodig is.

Dosis selectie:

Het totale foetale-placentale bloedvolume is ongeveer 120 ml/kg foetaal gewicht. Bij de geboorte is de verdeling van het bloed tussen de foetus en de placenta ruwweg in een verhouding van 2:1. Het verhogen van de placentatransfusie tot ten minste drie minuten leidt tot een groter bloedvolume bij de baby (verhouding 5:1). Van minimaal 10 cm boven tot minimaal 10 cm onder het niveau van de placenta krijgen baby's de maximaal mogelijke hoeveelheid na minimaal drie minuten na de geboorte.

De gerandomiseerde en quasi-gerandomiseerde gecontroleerde onderzoeken die vertraagde afklemming van de navelstreng bestudeerden bij vaginaal geboren, gezonde, voldragen baby's verschilden wat betreft afklemtijd en positie van de baby vóór afklemmen en er is nog steeds geen consensus over de tijd die nodig is om voldoende bloed te transfunderen uit de navelstreng. de placenta naar de baby. De bovengenoemde onderzoeken toonden aan dat de doorbloeding van de placenta en de pasgeborene aanzienlijk toeneemt na DCC door een hoger gepakt celvolume of een hoger hemoglobinegehalte te laten zien in de eerste 24 uur na de geboorte in vergelijking met onmiddellijke afklemming.

Om de hypothese te testen, hebben de onderzoekers besloten om het afklemmen van de navelstreng in de interventiegroep uit te stellen tot 3 minuten en de baby 10 cm boven de placenta te plaatsen, aangezien dit op basis van de beschikbare literatuur het meest efficiënt lijkt. Bij alle bevallingen (spontane vaginale bevallingen en keizersneden) zal een lid van het rekruteringsteam aanwezig zijn. Hij informeert de verloskundige of verloskundige over de toegewezen ingreep en meet de tijd vanaf de bevalling van de schouders tot aan het vastklemmen van de navelstreng. Als navelstrengmelken de toegewezen interventie zal zijn, zal de recruiter toezicht houden op de vroedvrouw of verloskundige die de procedure uitvoert, en hardop tellen hoe vaak de navelstreng is gemolken. Tijdens vaginale bevallingen wordt verloskundigen gevraagd om de baby minstens 10 cm boven de baarmoeder te houden totdat de navelstreng is afgeklemd. Bij een keizersnede wordt de baby bij de moeder op schoot gelegd en in steriele handdoeken gewikkeld om warmteverlies te voorkomen. In de vroege navelstrengklemgroep zal de recruiter de verloskundige of verloskundige informeren wanneer er 30 seconden zijn verstreken. Bij de uitgestelde klemgroep informeert de werver na 3 minuten de verloskundige of gynaecoloog.

Als navelstrengmelking wordt toegepast, wordt de baby onder het niveau van de placenta geplaatst, tussen de dijen van de moeder (tijdens een vaginale bevalling) of aan de zijkant van de moeder gewikkeld in steriele handdoeken (tijdens een keizersnede). Op basis van de beschikbare literatuur hebben de onderzoekers, voordat ze met het onderzoek begonnen, deze procedure uitgeprobeerd[13]. Ze hebben gecontroleerd of ongeveer tweederde van de navelstreng aanwezig zal zijn om te melken, zowel tijdens een vaginale als een keizersnede. Als de navelstreng eenmaal werd gemolken, konden we ongeveer 10 ml bloed overdragen aan de pasgeborene. Hierna, en in de veronderstelling dat de navelstrengader zichzelf snel zal vullen, gaan onderzoekers ervan uit dat het vier keer melken van de navelstreng ons 40 ml bloed zal geven [13]. Een lid van het bevallingsteam (vaginale bevalling) of operatieteam (keizersnede) houdt de streng ter hoogte van de introïtus of keizersnede en melkt de streng hardop tellend vier keer richting de pasgeborene. De navelstreng wordt na de vierde melkbeurt afgeklemd.

Keuze van comparator Ondanks beschikbare studies die pleiten voor vertraagde navelstrengklemming, wordt het nog steeds niet vaak gebruikt in verloskamers over de hele wereld[28]. Volgens de nieuwe richtlijnen wordt vroege navelstrengklemming-ECC gedefinieerd als navelstrengklemming minder dan 60 seconden na de bevalling. De beschikbare meta-analyses die vroege versus late navelstrengklemming vergelijken, omvatten onderzoeken die aanzienlijk verschillen in het definiëren van ECC. De meeste onderzoeken definiëren ECC als vastklemmen binnen de eerste 10 seconden, andere beschrijven ECC als onmiddellijk vastklemmen. Slechts één proef verlengde de ECC tot wel 60 seconden.

De nieuwe ILCOR-richtlijnen (International Liaison Committee on Resuscitation) uit 2010 pleiten voor DDC en stellen dat het vastklemmen van de navelstreng minstens 1 minuut moet worden uitgesteld vanaf de volledige bevalling van de baby. Onderzoekers hebben voor deze definitie gekozen, aangezien de ILCOR-commissie een internationale consensus en evidence-based richtlijnen biedt voor spoedeisende zorg, die algemeen worden aanvaard door neonatologen over de hele wereld.

ECC maakt deel uit van actief arbeidsmanagement. Actief management houdt meestal in dat de arts tussenbeide komt in het proces door middel van drie onderling gerelateerde processen: de toediening van een profylactisch uterotonisch medicijn; snoer klemmen en knippen ≤60 seconden na levering; en gecontroleerde tractie van de navelstreng. Deze interventies zijn gericht op het verminderen van het risico op bloedingen na de bevalling. ECC elimineert echter de mogelijkheid dat extra bloed van de placenta naar de pasgeborene stroomt, en ontneemt de baby tal van voordelen, zoals het ontvangen van extra hoeveelheden ijzer. Deze potentiële extra hoeveelheid ijzer voorkomt ijzertekort tijdens het eerste levensjaar bij baby's geboren met een vertraagde navelstrengafklemming.

Onderzoekshypothese Noch uitgestelde navelstrengafklemming, noch melken van de navelstreng tijdens de bevalling verhoogt het risico op hyperbilirubinemie niet significant in vergelijking met vroege navelstrengafklemming.

Beschrijving van de proefopzet De studie is opgezet als een gerandomiseerde, gecontroleerde, door de waarnemer geblindeerde studie met 3 parallelle groepen en een primair eindpunt van hyperbilirubinemie waarvoor fototherapie nodig is. Randomisatie wordt uitgevoerd als blokrandomisatie met een 1:1:1 toewijzing. Het experiment is ontworpen om non-inferioriteit aan te tonen van de groep met vertraagde navelstrengafklemming en navelstrengmelking in vergelijking met de groep met vroege navelstrengafklemming met betrekking tot de incidentie van bilirubinemie behandeld met fototherapie bij neonaten.

Beschrijving van de studiesettings De studie zal worden uitgevoerd in het Princess Anne's Hospital in Warschau, Polen. Dit is een academisch ziekenhuis van niveau III met ongeveer 3500 bevallingen (1000 < 37 weken zwangerschap) per jaar en 63 neonatale bedden. Het is ook een verwijzingscentrum voor zwangerschaps- en pre-zwangerschapsdiabetes en zwangerschapshypertensie. Toegang hebben tot moeders met een hoog risico zal de populatie van kleine baby's voor de zwangerschap (SGA) en baby's van diabetische moeders (IDM) in het onderzoek vergroten. SGA en IDM hebben een verhoogd risico op hyperbilirubinemie, dus de aanwezigheid van bovengenoemde patiënten zal de generaliseerbaarheid van de onderzoekspopulatie verbeteren. Het lokale protocol voor het afklemmen van de navelstreng is nog niet aangepast aan de nieuwe ILCOR-richtlijnen, maar medewerkers van de verlosafdeling zijn bereid nieuwe procedures te implementeren. Dit zou de rekrutering en therapietrouw van het spoor moeten verbeteren.