Il rischio di iperbilirubinemia nei neonati a termine dopo trasfusione placentare

I ricercatori ritengono che i risultati pubblicati riguardanti "ittero" e "ittero che necessita di fototerapia" (associati a DCC) possano essere fuorvianti.

In primo luogo, non vengono fornite informazioni su come "l'ittero clinico" sia stato valutato durante l'esame. L'assenza di ittero non è un'indicazione dell'assenza di iperbilirubinemia. La stima del grado di iperbilirubinemia basata esclusivamente sull'esame clinico può portare a errori. L'assenza o la gravità dell'ittero non è predittiva di una successiva grave iperbilirubinemia. Uno studio recente ha rivelato che la valutazione pre-dimissione da parte degli infermieri dell'estensione dell'ittero era solo moderatamente correlata con la concentrazione di bilirubina ed era simile nei neonati neri e non neri.

Una revisione pubblicata quasi 10 anni fa riguardante il clampaggio tardivo del cordone ombelicale ha rivelato solo 4 studi che come obiettivo secondario valutavano se il tempo di clampaggio del cordone fosse associato ad un aumentato rischio di policitemia e iperbilirubinemia durante la prima settimana di vita. Due studi hanno riportato che i neonati con DCC avevano livelli di bilirubina > 15 mg/dl. Non vengono fornite informazioni su quale ora di vita sono stati misurati esattamente i livelli di bilirubina.

In secondo luogo, le linee guida per il trattamento dell'ittero sono cambiate nel tempo e nessuno degli studi menziona quale soglia è stata utilizzata per la somministrazione della fototerapia. Non vengono fornite informazioni se il personale responsabile della somministrazione della fototerapia era all'oscuro del tipo di intervento di clampaggio del cordone. Potenziali fattori confondenti come malattia emolitica isoimmune, sintomi di sepsi (significativa letargia, instabilità della temperatura), asfissia, G6PD, acidosi, albumina

La presenza di tutti i fattori confondenti sopra menzionati negli studi disponibili ha portato i ricercatori a condurre uno studio randomizzato in cieco.

L'iperbilirubinemia postnatale è universale e si manifesta come ittero neonatale in oltre il 60-80% di tutti i neonati. Se non trattata, l'iperbilirubinemia può progredire a livelli eccessivi che possono essere associati a un'evidente neurotossicità della bilirubina. L'ittero è la diagnosi clinica più comune nella medicina neonatale. Concentrazioni elevate di bilirubina possono verificarsi a causa dell'aumentata produzione di bilirubina (rottura della frazione eme dell'emoglobina) e/o dell'eliminazione ritardata della bilirubina (epatica e intestinale) nonché per un fenomeno neonatale unico di riassorbimento enteroepatico della bilirubina.

Gli studi hanno dimostrato che i benefici del clampaggio tardivo del cordone si espandono oltre il periodo neonatale. Una meta-analisi ha stimato una significativa riduzione del 47% del rischio di anemia e del 33% del rischio di avere riserve di ferro carenti all'età di 2-3 mesi nel gruppo del clampaggio ritardato del cordone. Questi risultati aggregati si basano su due piccoli studi e, nonostante un numero significativo di pazienti persi al follow-up (40%), questi risultati concordano con un ampio studio randomizzato.

È importante capire se i benefici basati sull'evidenza del DCC (come l'aumento dell'emoglobina, il miglioramento dello stato del ferro e la riduzione del rischio di anemia infantile) possano anche contribuire a esiti neonatali meno favorevoli. Questo studio mirerà a valutare se il clampaggio ritardato del cordone aumenta davvero il rischio di iperbilirubinemia che richieda fototerapia o addirittura exsanguinotrasfusione.

Selezione della dose:

Il volume totale di sangue feto-placentare è di circa 120 ml/kg di peso fetale. Alla nascita, la distribuzione del sangue tra feto e placenta è approssimativamente in un rapporto di 2:1. L'aumento della trasfusione placentare ad almeno tre minuti porta ad un maggiore volume di sangue del neonato (rapporto 5:1). Il tasso di trasfusione placentare è marcatamente influenzato dalla posizione del neonato. Da almeno 10 cm sopra ad almeno 10 cm sotto il livello della placenta, i neonati ricevono la massima quantità possibile dopo almeno tre minuti dalla nascita.

Gli studi controllati randomizzati e quasi-randomizzati che hanno studiato il clampaggio ritardato del cordone in neonati a termine sani e nati per via vaginale differivano nel tempo di clampaggio e nella posizione del neonato prima del clampaggio e non vi è ancora consenso sul tempo necessario per trasfondere una quantità sufficiente di sangue da la placenta al bambino. Gli studi sopra menzionati hanno dimostrato che il flusso sanguigno placentare-neonato aumenta significativamente dopo il DCC, mostrando un volume di cellule impaccate o una concentrazione di emoglobina più elevati nelle prime 24 ore dopo la nascita rispetto al clampaggio immediato.

Per verificare l'ipotesi, i ricercatori hanno deciso di ritardare il clamping del cordone nel gruppo di intervento a 3 minuti e posizionare il bambino 10 cm sopra la placenta, poiché sembra più efficiente sulla base della letteratura disponibile. A tutti i parti (parto vaginale spontaneo e taglio cesareo) sarà presente un membro del team di reclutamento. Informerà l'ostetrica o l'ostetrica dell'intervento assegnato e misurerà il tempo dalla consegna delle spalle al serraggio del cordone. Se la mungitura del cordone sarà l'intervento assegnato, il reclutatore supervisionerà l'ostetrica o l'ostetrica che esegue la procedura e conterà ad alta voce il numero di volte in cui il cordone è stato munto. Durante i parti vaginali, alle ostetriche verrà chiesto di mantenere il bambino ad almeno 10 cm sopra l'utero fino a quando il cordone non viene pinzato. In caso di parto cesareo il bambino verrà posto in grembo alla madre e avvolto in teli sterili per evitare la perdita di calore. Nel primo gruppo di clampaggio del cordone, il reclutatore informerà l'ostetrica o l'ostetrica quando saranno trascorsi 30 secondi. Nel gruppo di clamping ritardato, il selezionatore informerà l'ostetrica o l'ostetrica dopo 3 minuti.

Se verrà applicata la mungitura del cordone ombelicale, il bambino verrà posizionato sotto il livello della placenta, tra le cosce della madre (durante un parto vaginale) o al fianco della madre avvolto in teli sterili (durante un parto cesareo). Sulla base della letteratura disponibile, prima di iniziare il processo gli investigatori hanno pilotato questa procedura[13]. Hanno verificato che circa due terzi del cordone ombelicale saranno presenti per la mungitura sia durante un parto vaginale che cesareo. Se il cordone è stato munto una volta siamo stati in grado di trasferire circa 10 ml di sangue al neonato. In seguito a ciò, e partendo dal presupposto che la vena del cordone si riempirà rapidamente, i ricercatori presumono che la mungitura del cordone quattro volte ci darà 40 ml di sangue [13]. Un membro del team di parto (parto vaginale) o del team operativo (parto cesareo) terrà il cordone a livello dell'introito o della ferita cesareo e mungerà il cordone quattro volte verso il neonato contando ad alta voce. Il cordone verrà pinzato dopo la quarta mungitura.

Scelta del comparatore Nonostante gli studi disponibili sostengano il clampaggio ritardato del cordone, esso è ancora raramente utilizzato nei reparti di travaglio di tutto il mondo[28]. Secondo le nuove linee guida, l'early cord clamping-ECC è definito come clamping del cordone a meno di 60 secondi dal parto. Le meta-analisi disponibili che confrontano il clampaggio del cordone precoce rispetto a quello tardivo includono studi che variano in modo significativo nella definizione dell'ECC. La maggior parte degli studi definisce l'ECC come clampaggio entro i primi 10 secondi, altri descrivono l'ECC come clamping immediato. Solo una prova ha esteso l'ECC fino a 60 secondi.

Le nuove linee guida ILCOR (International Liaison Committee on Resuscitation) del 2010 sostengono la DDC, affermando che il clampaggio del cordone dovrebbe essere ritardato di almeno 1 minuto dal parto completo del bambino. Gli investigatori hanno scelto questa definizione, poiché il comitato ILCOR fornisce un consenso internazionale e linee guida basate sull'evidenza sulle cure di emergenza, che sono ampiamente accettate dai neonatologi di tutto il mondo.

L'ECC fa parte della gestione attiva del lavoro. La gestione attiva di solito prevede che il clinico intervenga nel processo attraverso tre processi correlati: la somministrazione di un farmaco uterotonico profilattico; bloccaggio e taglio del cavo a ≤60 secondi dopo la consegna; e trazione controllata del cordone ombelicale. Questi interventi sono finalizzati alla riduzione del rischio di emorragia postpartum. Tuttavia, l'ECC elimina la possibilità che il sangue aggiuntivo scorra dalla placenta al neonato e priva il bambino di numerosi profitti come ricevere quantità extra di ferro. Questa potenziale quantità aggiuntiva di ferro previene la carenza di ferro durante il primo anno di vita nei bambini nati con clampaggio ritardato del cordone.

Ipotesi di ricerca Né il clampaggio ritardato del cordone né la mungitura del cordone durante il travaglio non aumentano significativamente il rischio di iperbilirubinemia rispetto al clampaggio precoce del cordone.

Descrizione del disegno dello studio Il percorso è concepito come uno studio randomizzato controllato, osservatore in cieco con 3 gruppi paralleli e un endpoint primario di iperbilirubinemia che richiede fototerapia. La randomizzazione verrà eseguita come randomizzazione a blocchi con un'allocazione 1:1:1. L'esperimento ha lo scopo di dimostrare la non inferiorità del gruppo di clamping ritardato del cordone e di mungitura del cordone rispetto al gruppo di clampaggio precoce del cordone per quanto riguarda l'incidenza di bilirubinemia trattata con fototerapia nei neonati.

Descrizione delle impostazioni dello studio Lo studio sarà condotto presso l'ospedale Princess Anne a Varsavia, in Polonia. Si tratta di un ospedale universitario di livello III con circa 3500 (1000 < 37 settimane di gestazione) parti all'anno e 63 letti neonatali. È anche un centro di riferimento per il diabete gestazionale e pre-gestazionale e per l'ipertensione indotta dalla gravidanza. Avere accesso a madri ad alto rischio aumenterà la popolazione di bambini piccoli per la gestazione (SGA) e bambini di madri diabetiche (IDM) nello studio. SGA e IDM hanno un aumentato rischio di iperbilirubinemia, quindi la presenza dei suddetti pazienti migliorerà la generalizzabilità della popolazione in studio. Il protocollo locale sul clampaggio del cordone non è stato ancora adeguato alle nuove linee guida ILCOR, ma il personale del reparto di travaglio è disposto ad implementare nuove procedure. Ciò dovrebbe migliorare il reclutamento e l'adesione al percorso.