O risco de hiperbilirrubinemia em recém-nascidos a termo após transfusão placentária

Os investigadores acham que os resultados publicados sobre 'icterícia' e 'icterícia que necessita de fototerapia' (associada ao DCC) podem ser enganosos.

Primeiro, nenhuma informação é oferecida sobre como a "icterícia clínica" foi avaliada no exame. A ausência de icterícia não é uma indicação da ausência de hiperbilirrubinemia. A estimativa do grau de hiperbilirrubinemia com base apenas no exame clínico pode levar a erros. A ausência ou a gravidade da icterícia não é preditiva de hiperbilirrubinemia grave subsequente. Um estudo recente revelou que a avaliação pré-alta da extensão da icterícia pelas enfermeiras foi apenas moderadamente correlacionada com a concentração de bilirrubina e foi semelhante em bebês negros e não-negros.

Uma revisão publicada há quase 10 anos sobre o clampeamento tardio do cordão umbilical revelou apenas 4 estudos que tinham como objetivo secundário avaliar se o tempo de clampeamento do cordão estava associado a um risco aumentado de policitemia e hiperbilirrubinemia durante a primeira semana de vida. Dois estudos relataram que neonatos com DCC apresentavam níveis de bilirrubina >15 mg/dl. Nenhuma informação é fornecida sobre em que hora de vida os níveis de bilirrubina foram medidos exatamente.

Em segundo lugar, as diretrizes para tratar a icterícia mudaram ao longo do tempo e nenhum dos estudos menciona qual limite foi usado para administrar a fototerapia. Nenhuma informação é fornecida se a equipe responsável pela administração da fototerapia desconhecia o tipo de intervenção de clampeamento do cordão. Potenciais fatores de confusão, como doença hemolítica isoimune, sintomas de sepse (letargia significativa, instabilidade de temperatura), asfixia, G6PD, acidose, albumina

A presença de todos os fatores de confusão mencionados acima nos estudos disponíveis levou os investigadores a realizar um estudo randomizado cego.

A hiperbilirrubinemia pós-natal é universal e se manifesta como icterícia neonatal em mais de 60-80% de todos os recém-nascidos. Se não for tratada, a hiperbilirrubinemia pode progredir para níveis excessivos que podem estar associados a neurotoxicidade evidente da bilirrubina. A icterícia é o diagnóstico clínico mais comum na medicina neonatal. Podem ocorrer concentrações elevadas de bilirrubina devido ao aumento da produção de bilirrubina (quebra da porção heme da hemoglobina) e/ou eliminação retardada da bilirrubina (hepática e intestinal), bem como por um fenômeno neonatal único de reabsorção êntero-hepática da bilirrubina.

Estudos demonstraram que os benefícios do clampeamento tardio do cordão se estendem além do período neonatal. Uma meta-análise estimou uma redução significativa de 47% no risco de anemia e 33% de redução no risco de ter estoques de ferro deficientes nas idades de 2 a 3 meses no grupo de clampeamento tardio do cordão. Esses resultados agrupados são baseados em dois pequenos estudos e, apesar de um número significativo de pacientes perdidos no acompanhamento (40%), esses resultados concordam com um grande estudo randomizado.

É importante entender se os benefícios baseados em evidências do DCC (como aumento da hemoglobina, melhoria do estado de ferro e diminuição do risco de anemia infantil) também podem contribuir para resultados neonatais menos favoráveis. Este estudo terá como objetivo avaliar se o clampeamento tardio do cordão realmente aumenta o risco de hiperbilirrubinemia que requer fototerapia ou mesmo transfusão de troca.

Seleção de dose:

O volume total de sangue feto-placentário é de cerca de 120 ml/kg de peso fetal. Ao nascimento, a distribuição de sangue entre o feto e a placenta é aproximadamente na proporção de 2:1. Aumentar a transfusão placentária para pelo menos três minutos leva a um maior volume de sangue infantil (proporção de 5:1). A taxa de transfusão placentária é marcadamente influenciada pela posição do recém-nascido. De pelo menos 10 cm acima a pelo menos 10 cm abaixo do nível da placenta, os bebês recebem a quantidade máxima possível após pelo menos três minutos de nascimento.

Os ensaios controlados randomizados e quase randomizados que estudaram o clampeamento tardio do cordão em bebês nascidos de parto normal, saudáveis ​​e a termo diferiram no tempo de clampeamento e na posição do bebê antes do clampeamento e ainda não há consenso sobre o tempo necessário para que uma quantidade suficiente de sangue seja transfundida de a placenta para o bebê. Os estudos mencionados acima mostraram que o fluxo sanguíneo placentário-neonatal aumenta significativamente após o DCC, mostrando maior volume de hematócrito ou concentração de hemoglobina nas primeiras 24 horas após o nascimento em comparação com o clampeamento imediato.

Para testar a hipótese, os investigadores decidiram atrasar o clampeamento do cordão no grupo de intervenção para 3 minutos e colocar o bebê 10 cm acima da placenta, como parece mais eficiente com base na literatura disponível. Em todos os partos (partos vaginais espontâneos e cesarianas) estará presente um membro da equipa de recrutamento. Ele informará a parteira ou obstetra sobre a intervenção alocada e medirá o tempo desde a saída dos ombros até o clampeamento do cordão. Se a ordenha do cordão for a intervenção alocada, o recrutador irá supervisionar a parteira, ou obstetra realizando o procedimento, e contar em voz alta o número de vezes que o cordão foi ordenhado. Durante partos vaginais, as parteiras serão solicitadas a manter o bebê pelo menos 10 cm acima do útero até que o cordão seja clampeado. No caso de cesariana, o bebê será colocado no colo da mãe e envolto em toalhas estéreis para evitar a perda de calor. No grupo de clampeamento precoce do cordão, o recrutador informará a parteira ou obstetra quando 30 segundos se passaram. No grupo de clampeamento tardio, o recrutador informará a parteira ou obstetra após 3 minutos.

Se for aplicada a ordenha do cordão, o bebê será colocado abaixo do nível da placenta, entre as coxas da mãe (durante o parto vaginal) ou ao lado da mãe enrolado em toalhas estéreis (durante a cesariana). Com base na literatura disponível, antes de iniciar o estudo, os investigadores testaram esse procedimento [13]. Eles verificaram que cerca de dois terços do cordão umbilical estarão presentes para a ordenha durante o parto vaginal e cesariana. Se o cordão foi ordenhado uma vez, conseguimos transferir aproximadamente 10 ml de sangue para o recém-nascido. Seguindo isso, e sob a suposição de que a veia do cordão se reabastecerá rapidamente, os investigadores assumem que ordenhar o cordão quatro vezes nos dará 40 ml de sangue [13]. Um membro da equipe de parto (parto vaginal) ou equipe cirúrgica (parto cesariana) segurará o cordão ao nível do intróito ou ferida cesariana e ordenhará o cordão quatro vezes em direção ao recém-nascido contando em voz alta. O cordão será pinçado após a quarta ordenha.

Escolha do comparador Apesar dos estudos disponíveis que defendem o clampeamento tardio do cordão, ele ainda é usado com pouca frequência em enfermarias de trabalho de parto em todo o mundo[28]. De acordo com as novas diretrizes, o clampeamento precoce do cordão-CEC é definido como clampeamento do cordão em menos de 60 segundos após o parto. As meta-análises disponíveis comparando clampeamento precoce versus tardio do cordão incluem estudos que variam significativamente na definição de CPI. A maioria dos estudos define CEC como pinçamento nos primeiros 10 segundos, outros descrevem CEC como pinçamento imediato. Apenas uma tentativa estendeu o ECC para até 60 segundos.

As novas diretrizes do ILCOR (International Liaison Committee on Resuscitation) de 2010 defendem o DDC, afirmando que o clampeamento do cordão deve ser adiado por pelo menos 1 minuto a partir do parto completo do bebê. Os investigadores escolheram essa definição, pois o comitê do ILCOR fornece um consenso internacional e diretrizes baseadas em evidências sobre atendimento de emergência, que são amplamente aceitas entre os neonatologistas em todo o mundo.

A ECC faz parte da gestão ativa do trabalho de parto. O manejo ativo geralmente envolve a intervenção do clínico no processo por meio de três processos inter-relacionados: a administração de uma droga uterotônica profilática; clampeamento e corte do cordão ≤60 segundos após o parto; e tração controlada do cordão umbilical. Estas intervenções visam a redução do risco de hemorragia pós-parto. No entanto, a ECC elimina a possibilidade de sangue adicional fluir da placenta para o recém-nascido e priva o bebê de inúmeros benefícios, como receber quantidades extras de ferro. Essa potencial quantidade adicional de ferro previne a deficiência de ferro durante o primeiro ano de vida em bebês nascidos com clampeamento tardio do cordão.

Hipótese de pesquisa Nem o clampeamento tardio do cordão nem a ordenha do cordão durante o trabalho de parto aumentam significativamente o risco de hiperbilirrubinemia em comparação com o clampeamento precoce do cordão.

Descrição do projeto do estudo A trilha foi projetada como um estudo randomizado, controlado e cego com 3 grupos paralelos e um objetivo primário de hiperbilirrubinemia que requer fototerapia. A randomização será realizada como randomização de bloco com uma alocação de 1:1:1. O experimento é projetado para demonstrar a não inferioridade do grupo de clampeamento tardio do cordão e ordenha do cordão em comparação com o grupo de clampeamento precoce do cordão em relação à incidência de bilirrubinemia tratada com fototerapia em recém-nascidos.

Descrição dos cenários do estudo O estudo será realizado no Hospital Princess Anne em Varsóvia, Polônia. Trata-se de um hospital universitário nível III com aproximadamente 3.500 (1.000 < 37 semanas de gestação) partos por ano e 63 leitos neonatais. É também um centro de referência para diabetes gestacional e pré-gestacional, bem como hipertensão induzida pela gravidez. Ter acesso a mães de alto risco aumentará a população de bebês pequenos para gestação (PIG) ​​e bebês de mães diabéticas (IDM) no estudo. PIG e IDM têm um risco aumentado de hiperbilirrubinemia, portanto, a presença dos pacientes acima melhorará a generalização da população do estudo. O protocolo local sobre clampeamento do cordão ainda não foi ajustado às novas diretrizes do ILCOR, mas a equipe da ala de parto está disposta a implementar novos procedimentos. Isso deve melhorar o recrutamento e a adesão da trilha.