Risikoen for hyperbilirubinæmi hos nyfødte efter placentatransfusion

Efterforskerne mener, at offentliggjorte resultater vedrørende "gulsot" og "gulsot, der kræver fototerapi" (associeret med DCC) kan være vildledende.

For det første tilbydes der ingen information om, hvordan "klinisk gulsot" blev vurderet ved undersøgelse. Fraværet af gulsot er ikke en indikation på fraværet af hyperbilirubinæmi. Vurdering af graden af ​​hyperbilirubinæmi udelukkende baseret på klinisk undersøgelse kan føre til fejl. Fraværet eller sværhedsgraden af ​​gulsot er ikke forudsigelig for efterfølgende alvorlig hyperbilirubinæmi. En nylig undersøgelse afslørede, at sygeplejerskernes vurdering af omfanget af gulsot før udskrivelsen kun var moderat korreleret med bilirubinkoncentrationen og var ens hos sorte og ikke-sorte spædbørn.

En gennemgang offentliggjort for næsten 10 år siden vedrørende sen navlestrengsklemning afslørede kun 4 undersøgelser, der som et sekundært mål vurderede, om tidspunktet for strengklemning var forbundet med en øget risiko for polycytæmi og hyperbilirubinæmi i løbet af den første leveuge. To undersøgelser rapporterede, at nyfødte med DCC havde bilirubinniveauer >15 mg/dl. Der gives ingen oplysninger om, hvilken time af livet bilirubinniveauerne blev målt nøjagtigt.

For det andet har retningslinjerne for behandling af gulsot ændret sig over tid, og ingen af ​​undersøgelserne nævner, hvilken tærskel der blev brugt til at administrere fototerapi. Der gives ingen oplysninger, hvis personalet, der er ansvarligt for administration af fototerapi, var blindet over for typen af ​​ledningsklemmeintervention. Potentielle konfoundere såsom isoimmun hæmolytisk sygdom, symptomer på sepsis (betydelig sløvhed, temperaturustabilitet), asfyksi, G6PD, acidose, albumin

Tilstedeværelsen af ​​alle ovennævnte konfoundere i tilgængelige undersøgelser har fået efterforskerne til at udføre et blindet randomiseret forsøg.

Postnatal hyperbilirubinæmi er universel og viser sig som nyfødt gulsot hos over 60-80 % af alle nyfødte. Hvis hyperbilirubinæmi ikke behandles, kan det udvikle sig til for høje niveauer, der kan være forbundet med tydelig bilirubinneurotoksicitet. Gulsot er den mest almindelige kliniske diagnose inden for neonatal medicin. Forhøjede bilirubinkoncentrationer kan forekomme på grund af øget bilirubinproduktion (nedbrydning af hæmoglobinets hæmdel) og/eller forsinket bilirubineliminering (lever og tarm) samt af et unikt neonatalt fænomen med enterohepatisk reabsorption af bilirubin.

Undersøgelser har vist, at fordelene ved sene ledningsfastspænding udvides ud over neonatalperioden. En meta-analyse estimerede en signifikant 47 % reduktion i risikoen for anæmi og 33 % reduktion i risikoen for at have mangelfulde jernlagre i alderen 2 til 3 måneder i gruppen med forsinkede ledningsspændinger. Disse samlede resultater er baseret på to små undersøgelser, og på trods af et betydeligt antal patienter, der mistede opfølgningen (40%), stemmer disse resultater overens med et stort randomiseret forsøg.

Det er vigtigt at forstå, om evidensbaserede fordele ved DCC (såsom stigning i hæmoglobin, forbedret jernstatus og nedsat risiko for spædbørnsanæmi) også kan bidrage til mindre gunstige neonatale resultater. Dette forsøg vil sigte mod at vurdere, om forsinket snorklemning virkelig øger risikoen for hyperbilirubinæmi, der kræver fototerapi eller endda udskiftningstransfusion.

Dosisvalg:

Det samlede føto-placentale blodvolumen er omkring 120 ml/kg fostervægt. Ved fødslen er fordelingen af ​​blod mellem foster og moderkage nogenlunde i forholdet 2:1. Øget placentatransfusion til mindst tre minutter fører til en større spædbarnsblodvolumen (forhold 5:1). Hastigheden af ​​placentatransfusion er markant påvirket af det fødende spædbarns position. Fra mindst 10 cm over til mindst 10 cm under niveauet af moderkagen får spædbørn den maksimalt mulige mængde efter mindst tre minutter efter fødslen.

De randomiserede og kvasi-randomiserede kontrollerede forsøg, der undersøgte forsinket snorklemning hos vaginalt fødte, raske, fuldbårne spædbørn adskilte sig i fastspændingstid og spædbarnsposition før fastspænding, og der er stadig ingen konsensus om den tid, der kræves for en tilstrækkelig mængde blod at blive transfunderet fra moderkagen til barnet. Ovennævnte forsøg viste, at blodgennemstrømningen hos placenta og nyfødte stiger signifikant efter DCC ved at vise højere pakket cellevolumen eller hæmoglobinkoncentration i de første 24 timer efter fødslen sammenlignet med øjeblikkelig fastklemning.

For at teste hypotesen har efterforskerne besluttet at udsætte snorklemningen i interventionsgruppen til 3 minutter og placere barnet 10 cm over moderkagen, da det synes mest effektivt baseret på den tilgængelige litteratur. Ved alle fødsler (spontane vaginale fødsler og kejsersnit) vil et medlem af rekrutteringsteamet være til stede. Han vil informere jordemoderen eller fødselslægen om den tildelte indsats og måle tiden fra fødslen af ​​skuldrene til snorklemmen. Hvis snormalkning vil være den tildelte intervention, vil rekruttereren overvåge jordemoderen eller fødselslægen, der udfører proceduren, og tælle højt antallet af gange, snoren er blevet malket. Under vaginale fødsler vil jordemødre blive bedt om at holde barnet mindst 10 cm over livmoderen, indtil snoren er klemt. I tilfælde af kejsersnit vil barnet blive lagt på moderens skød og svøbt i sterile håndklæder for at forhindre varmetab. I den tidlige snorklemmegruppe vil rekruttereren informere jordemoderen eller fødselslægen, når der er gået 30 sekunder. I den forsinkede spændegruppe vil rekruttereren informere jordemoderen eller fødselslægen efter 3 minutter.

Hvis der anvendes snoremalkning, vil barnet blive placeret under moderkagen, mellem moderens lår (under en vaginal fødsel) eller ved siden af ​​moderen svøbt i sterile håndklæder (under en kejsersnit). Baseret på tilgængelig litteratur testede efterforskerne denne procedure, før de startede,[13]. De kontrollerede, at omkring to tredjedele af navlestrengen vil være til stede til malkning både under en vaginal og kejsersnit. Hvis ledningen blev malket en gang, var vi i stand til at overføre ca. 10 ml blod til den nyfødte. Efter dette, og under den antagelse, at navlestrengsvenen hurtigt vil genopfylde sig selv, antager forskere, at malkning af snoren fire gange vil give os 40 ml blod [13]. Et medlem af fødslen (vaginal fødsel) eller operationsteamet (kejsersnit) vil holde snoren på niveau med introitus- eller kejsersnitsåret og malke ledningen fire gange mod den nyfødte under højttælling. Snoren vil blive klemt efter den fjerde malkning.

Valg af komparator På trods af tilgængelige undersøgelser, der taler for forsinket snorklemning, bruges det stadig sjældent på fødeafdelinger i hele verden[28]. I henhold til de nye retningslinjer defineres tidlig snorklemning-ECC som snorklemning mindre end 60 sekunder efter fødslen. De tilgængelige meta-analyser, der sammenligner tidlig versus sen snorklemning, omfatter undersøgelser, som signifikant varierer i definitionen af ​​ECC. De fleste forsøg definerer ECC som fastspænding inden for de første 10 sekunder, andre beskriver ECC som øjeblikkelig fastspænding. Kun én prøve forlængede ECC til at være så lang som 60 sekunder.

De nye 2010 ILCOR-retningslinjer (International Liaison Committee on Resuscitation) taler for DDC, og siger, at snorklemningen skal udsættes i mindst 1 minut fra den fuldstændige fødsel af babyen. Efterforskere har valgt denne definition, da ILCOR-udvalget giver en international konsensus og evidensbaserede retningslinjer for akutbehandling, som er bredt accepteret blandt neonatologer over hele verden.

ECC er en del af aktiv ledelse af arbejdskraft. Aktiv ledelse involverer sædvanligvis, at klinikeren griber ind i processen gennem tre indbyrdes forbundne processer: administration af et profylaktisk uterotonisk lægemiddel; snor fastspænding og afskæring ved ≤60 sekunder efter levering; og kontrolleret træk i navlestrengen. Disse indgreb er rettet mod at reducere risikoen for postpartum blødning. ECC eliminerer dog muligheden for, at yderligere blod strømmer fra moderkagen til den nyfødte, og fratager barnet adskillige overskud, såsom at modtage ekstra mængder jern. Denne potentielle ekstra mængde jern forhindrer jernmangel i løbet af det første leveår hos spædbørn født med forsinket snorklemning.

Forskningshypotese Hverken forsinket snorklemning eller snormalkning under fødslen øger ikke signifikant risikoen for hyperbilirubinæmi sammenlignet med tidlig snorklemning.

Beskrivelse af forsøgets design Stien er designet som et randomiseret kontrolleret, observatørblindet forsøg med 3 parallelle grupper og et primært endepunkt for hyperbilirubinæmi, der kræver fototerapi. Randomisering vil blive udført som blokrandomisering med en 1:1:1 tildeling. Eksperimentet er designet til at demonstrere non-inferioritet af forsinket snorklemning og snormalkningsgruppe sammenlignet med tidlige snorklemmegruppe med hensyn til forekomsten af ​​bilirubinæmi behandlet med fototerapi hos nyfødte.

Beskrivelse af studieindstillinger Undersøgelsen vil blive udført på Princess Anne's Hospital i Warszawa, Polen. Dette er et niveau III undervisningshospital med cirka 3500 (1000 < 37 ugers svangerskab) fødsler om året og 63 neonatale senge. Det er også et henvisningscenter for svangerskabs- og præ-gestational diabetes samt graviditetsinduceret hypertension. At have adgang til højrisikomødre vil øge populationen af ​​små til svangerskabsspædbørn (SGA) og spædbørn af diabetiske mødre (IDM) i undersøgelsen. SGA og IDM har en øget risiko for hyperbilirubinæmi, således vil tilstedeværelsen af ​​ovennævnte patienter forbedre generaliserbarheden af ​​undersøgelsespopulationen. Den lokale protokol om snorklemning er endnu ikke blevet tilpasset de nye ILCOR-retningslinjer, men personalet på fødeafdelingen er villige til at implementere nye procedurer. Dette skulle forbedre rekruttering og tilslutning til spor.