Risken för hyperbilirubinemi hos nyfödda efter placentatransfusion

Utredarna anser att publicerade resultat om "gulsot" och "gulsot som behöver fototerapi" (associerat med DCC) kan vara missvisande.

För det första ges ingen information om hur "klinisk gulsot" bedömdes vid undersökning. Frånvaron av gulsot är inte en indikation på frånvaro av hyperbilirubinemi. Uppskattning av graden av hyperbilirubinemi baserat enbart på klinisk undersökning kan leda till fel. Frånvaron eller svårighetsgraden av gulsot förutsäger inte efterföljande svår hyperbilirubinemi. En nyligen genomförd studie visade att sjuksköterskornas bedömning av omfattningen av gulsot före utskrivningen endast var måttligt korrelerad med bilirubinkoncentrationen och var liknande hos svarta och icke-svarta spädbarn.

En granskning publicerad för nästan 10 år sedan angående sen navelsträngsklämning avslöjade endast 4 studier som som ett sekundärt mål bedömde om tiden för strängklämning var associerad med en ökad risk för polycytemi och hyperbilirubinemi under den första levnadsveckan. Två studier rapporterade att nyfödda med DCC hade bilirubinnivåer >15 mg/dl. Ingen information ges om exakt vilken timme i livet bilirubinnivåerna mättes.

För det andra har riktlinjerna för behandling av gulsot förändrats över tiden och ingen av studierna nämner vilken tröskel som användes för att administrera fototerapi. Ingen information ges om personal som ansvarar för administrering av fototerapi var förblindad för typen av snoddklämningsingrepp. Potentiella konfounders såsom isoimmun hemolytisk sjukdom, symtom på sepsis (betydande letargi, temperaturinstabilitet), asfyxi, G6PD, acidos, albumin

Förekomsten av alla ovan nämnda störande faktorer i tillgängliga studier har lett utredarna att genomföra en blindad randomiserad studie.

Postnatal hyperbilirubinemi är universell och visar sig som nyfödd gulsot hos över 60-80 % av alla nyfödda. Om den lämnas obehandlad kan hyperbilirubinemi utvecklas till för höga nivåer som kan associeras med uppenbar bilirubinneurotoxicitet. Gulsot är den vanligaste kliniska diagnosen inom neonatalmedicin. Förhöjda bilirubinkoncentrationer kan förekomma på grund av ökad bilirubinproduktion (nedbrytning av hemdelen av hemoglobin) och/eller fördröjd bilirubineliminering (lever och tarm) samt av ett unikt neonatalt fenomen av enterohepatisk reabsorption av bilirubin.

Studier har visat att fördelarna med sena sladdklämning expanderar bortom neonatalperioden. En meta-analys uppskattade en signifikant 47% minskning av risken för anemi och 33% minskning av risken för att ha bristfälliga järndepåer vid åldrarna 2 till 3 månader i gruppen med fördröjd sladdklämning. Dessa sammanslagna resultat är baserade på två små studier, och trots att ett betydande antal patienter förlorade att följa upp (40 %) överensstämmer dessa resultat med en stor randomiserad studie.

Det är viktigt att förstå om evidensbaserade fördelar med DCC (såsom ökning av hemoglobin, förbättrad järnstatus och minskad risk för spädbarnsanemi) också kan bidra till mindre gynnsamma neonatala resultat. Denna studie kommer att syfta till att bedöma om fördröjd sladdklämning verkligen ökar risken för hyperbilirubinemi som kräver fototerapi eller till och med utbytestransfusion.

Val av dos:

Den totala feto-placentalblodvolymen är cirka 120 ml/kg fostervikt. Vid födseln är fördelningen av blod mellan foster och moderkaka ungefär i förhållandet 2:1. Ökad placentatransfusion till minst tre minuter leder till en större spädbarnsblodvolym (förhållande 5:1). Hastigheten för placentatransfusion påverkas markant av det förlossade barnets position. Från minst 10 cm över till minst 10 cm under moderkakans nivå får spädbarn den maximala mängden efter minst tre minuter efter födseln.

De randomiserade och kvasi-randomiserade kontrollerade studierna som studerade fördröjd sladdklämning hos vaginalt födda, friska, fullgångna spädbarn skilde sig åt i klämtid och spädbarnsposition före klämning och det finns fortfarande ingen konsensus om hur lång tid det tar för en tillräcklig mängd blod att transfunderas från moderkakan till barnet. De ovan nämnda försöken visade att blodflödet hos placenta och nyfödda ökar signifikant efter DCC genom att visa högre packad cellvolym eller hemoglobinkoncentration under de första 24 timmarna efter födseln jämfört med omedelbar klämning.

För att testa hypotesen har utredarna beslutat att skjuta upp sladdklämningen i interventionsgruppen till 3 minuter och placera barnet 10 cm ovanför moderkakan, eftersom det verkar mest effektivt baserat på tillgänglig litteratur. Vid alla förlossningar (spontana vaginalförlossningar och kejsarsnitt) kommer en medlem i rekryteringsteamet att vara närvarande. Han kommer att informera barnmorskan eller förlossningsläkaren om den tilldelade insatsen och mäta tiden från förlossningen av axlarna till att sladden kläms. Om sladdmjölkning kommer att vara den tilldelade interventionen kommer rekryteraren att övervaka barnmorskan eller förlossningsläkaren som utför proceduren och räkna högt antalet gånger sladden har mjölkats. Under vaginala förlossningar kommer barnmorskor att uppmanas att hålla barnet minst 10 cm ovanför livmodern tills sladden är fastklämd. Vid kejsarsnitt läggs barnet i mammans knä och lindas in i sterila handdukar för att förhindra värmeförlust. I den tidiga sladdklämningsgruppen kommer rekryteraren att informera barnmorskan eller förlossningsläkaren när 30 sekunder har gått. I gruppen för fördröjd klämning kommer rekryteraren att informera barnmorskan eller förlossningsläkaren efter 3 minuter.

Om navelmjölkning kommer att tillämpas kommer barnet att placeras under moderkakan, mellan mammans lår (under en vaginal förlossning) eller vid sidan av mamman insvept i sterila handdukar (under en kejsarsnittsförlossning). Baserat på tillgänglig litteratur, testade utredarna denna procedur innan de startade[13]. De kontrollerade att cirka två tredjedelar av navelsträngen kommer att vara närvarande för mjölkning både under en vaginal och kejsarsnittsförlossning. Om sladden mjölkades en gång kunde vi överföra cirka 10 ml blod till den nyfödda. Efter detta, och under antagandet att navelsträngsvenen snabbt kommer att fyllas på igen, antar utredarna att mjölkning av naveln fyra gånger kommer att ge oss 40 ml blod [13]. En medlem av förlossningsteamet (vaginal förlossning) eller operationsteamet (kejsarsnitt) kommer att hålla sladden i nivå med introitus- eller kejsarsnittssåret och mjölka sladden fyra gånger mot den nyfödda och räkna högt. Sladden kommer att klämmas fast efter den fjärde mjölkningen.

Val av jämförelsemedel Trots tillgängliga studier som förespråkar fördröjd sladdklämning, används den fortfarande sällan på förlossningsavdelningar över hela världen[28]. Enligt de nya riktlinjerna definieras tidig sladdklämning-ECC som sladdklämning mindre än 60 sekunder efter förlossningen. De tillgängliga metaanalyserna som jämför tidig kontra sen sladdklämning inkluderar studier som avsevärt varierar när det gäller att definiera ECC. Majoriteten av försöken definierar ECC som fastspänning inom de första 10 sekunderna, andra beskriver ECC som omedelbar fastspänning. Endast ett försök förlängde ECC till att vara så länge som 60 sekunder.

De nya 2010 ILCOR-riktlinjerna (International Liaison Committee on Resuscitation) förespråkar DDC, och anger att sladdklämning bör fördröjas i minst 1 minut från det att barnet har förlossats. Utredarna har valt denna definition, eftersom ILCOR-kommittén tillhandahåller en internationell konsensus och evidensbaserade riktlinjer för akutvård, som är allmänt accepterade bland neonatologer över hela världen.

ECC är en del av en aktiv arbetsledning. Aktiv hantering innebär vanligtvis att läkaren ingriper i processen genom tre inbördes relaterade processer: administrering av ett profylaktiskt uterotoniskt läkemedel; sladdklämning och skärning ≤60 sekunder efter leverans; och kontrollerad dragning av navelsträngen. Dessa insatser syftar till att minska risken för postpartumblödning. ECC eliminerar dock möjligheten att ytterligare blod flödar från moderkakan till den nyfödda, och berövar barnet från många vinster som att få extra mängder järn. Denna potentiella ytterligare mängd järn förhindrar järnbrist under det första levnadsåret hos spädbarn som föds med fördröjd sladdklämning.

Forskningshypotes Varken fördröjd sladdklämning eller navelmjölkning under förlossningen ökar inte signifikant risken för hyperbilirubinemi jämfört med tidig sladdklämning.

Beskrivning av prövningsdesignen Banan är utformad som en randomiserad kontrollerad, observatörsblind prövning med 3 parallella grupper och en primär endpoint av hyperbilirubinemi som kräver fototerapi. Randomisering kommer att utföras som blockrandomisering med en 1:1:1 tilldelning. Experimentet är utformat för att påvisa non-inferiority av fördröjd sladdklämning och sladdmjölkningsgrupp jämfört med tidig sladdklämningsgrupp vad gäller förekomsten av bilirubinemi behandlad med fototerapi hos nyfödda.

Beskrivning av studiemiljöer Studien kommer att genomföras på Princess Anne's Hospital i Warszawa, Polen. Detta är ett undervisningssjukhus på nivå III med cirka 3500 (1000 < 37 graviditetsveckor) förlossningar per år och 63 neonatalsängar. Det är också ett remisscenter för graviditets- och pre-gestationell diabetes samt graviditetsinducerad hypertoni. Att ha tillgång till högriskmödrar kommer att öka populationen av små för graviditetsspädbarn (SGA) och spädbarn till diabetiska mödrar (IDM) i studien. SGA och IDM har en ökad risk för hyperbilirubinemi, sålunda kommer närvaron av ovanstående patienter att förbättra studiepopulationens generaliserbarhet. Det lokala protokollet om sladdklämning har ännu inte justerats till de nya ILCOR-riktlinjerna, men personalen på förlossningsavdelningen är villiga att implementera nya procedurer. Detta bör förbättra rekryteringen och följsamheten.