태반 수혈 후 만삭 신생아의 고빌리루빈혈증 위험

연구자들은 '황달' 및 '광선치료가 필요한 황달'(DCC와 관련됨)에 관한 발표된 결과가 오해의 소지가 있을 수 있다고 생각합니다.

첫째, 검사에서 "임상적 황달"이 어떻게 평가되었는지에 대한 정보가 제공되지 않습니다. 황달의 부재가 고빌리루빈혈증의 부재를 나타내는 것은 아닙니다. 임상 검사만으로 고빌리루빈혈증의 정도를 추정하면 오류가 발생할 수 있습니다. 황달의 부재 또는 중증도는 이후의 중증 고빌리루빈혈증을 예측할 수 없습니다. 최근 연구에 따르면 황달 정도에 대한 간호사의 퇴원 전 평가는 빌리루빈 농도와 약간의 상관관계만 있었고 흑인 및 비흑인 영아에서 유사했습니다.

약 10년 전에 후기 제대 클램핑에 관해 발표된 검토에서는 제대 클램핑 시간이 생후 첫 주 동안 적혈구 증가증 및 고빌리루빈혈증의 위험 증가와 관련이 있는지 여부를 평가하는 2차 목적으로 4개의 연구만 공개했습니다. 2건의 연구에서 DCC가 있는 신생아의 빌리루빈 수치가 >15 mg/dl인 것으로 보고되었습니다. 빌리루빈 수치가 정확히 측정된 삶의 시간에 대한 정보는 제공되지 않습니다.

둘째, 황달 치료 지침은 시간이 지남에 따라 변경되었으며 어떤 연구도 광선 요법을 시행하기 위해 사용된 임계값을 언급하지 않았습니다. 광선 요법 관리를 담당하는 직원이 코드 클램핑 개입의 유형에 대해 알지 못하는 경우 정보가 제공되지 않습니다. 동종면역 용혈성 질환, 패혈증 증상(심각한 기면, 온도 불안정), 질식, G6PD, 산증, 알부민과 같은 잠재적 혼란 요인

사용 가능한 연구에서 위에서 언급한 모든 교란 요인의 존재로 인해 연구자는 맹검 무작위 시험을 수행하게 되었습니다.

출생 후 고빌리루빈혈증은 보편적이며 모든 신생아의 60-80% 이상에서 신생아 황달로 나타납니다. 치료하지 않고 방치하면 고빌리루빈혈증이 명백한 빌리루빈 신경독성과 연관될 수 있는 과도한 수준으로 진행될 수 있습니다. 황달은 신생아 의학에서 가장 흔한 임상 진단입니다. 상승된 빌리루빈 농도는 증가된 빌리루빈 생성(헤모글로빈의 헴 부분 분해) 및/또는 지연된 빌리루빈 제거(간 및 장)뿐만 아니라 빌리루빈의 장간 재흡수라는 독특한 신생아 현상으로 인해 발생할 수 있습니다.

연구에 따르면 후기 코드 클램핑 이점은 신생아 기간을 넘어 확장됩니다. 한 메타 분석에서는 탯줄 조임 지연 그룹에서 2~3개월에 빈혈 위험이 47%, 철 저장량이 부족할 위험이 33% 감소한 것으로 추정했습니다. 이러한 통합 결과는 2개의 소규모 연구를 기반으로 하며, 상당수의 환자가 후속 조치를 받지 못함에도 불구하고(40%) 이러한 결과는 대규모 무작위 시험과 일치합니다.

DCC의 증거 기반 이점(예: 헤모글로빈 증가, 철분 상태 개선 및 영아 빈혈 위험 감소)이 덜 유리한 신생아 결과에 기여할 수 있는지 여부를 이해하는 것이 중요합니다. 이 시험은 지연된 코드 클램핑이 광선 요법 또는 심지어 교환 수혈을 필요로 하는 고빌리루빈혈증의 위험을 진정으로 증가시키는지 평가하는 것을 목표로 합니다.

복용량 선택:

총 태아-태반 혈액량은 태아 체중의 약 120ml/kg입니다. 출생 시 태아와 ​​태반 사이의 혈액 분포는 대략 2:1의 비율입니다. 태반 수혈을 최소 3분으로 늘리면 영아의 혈액량이 증가합니다(비율 5:1). 태반 수혈 속도는 분만된 영아의 위치에 크게 영향을 받습니다. 태반 높이에서 최소 10cm 이상에서 최소 10cm 아래까지, 영아는 출생 후 최소 3분 후에 가능한 최대 양을 받습니다.

질식으로 태어난 건강한 만삭아의 지연된 탯줄 클램핑을 연구한 무작위 및 준 무작위 대조 시험은 클램핑 시간과 클램핑 전 영아 위치가 달랐으며 충분한 양의 혈액을 수혈하는 데 필요한 시간에 대해 여전히 합의가 이루어지지 않았습니다. 태반을 아기에게. 위에서 언급한 임상시험에서 DCC 후 태반-신생아 혈류가 즉시 클램핑에 비해 출생 후 처음 24시간 동안 더 높은 충전된 세포 부피 또는 헤모글로빈 농도를 보여줌으로써 유의미하게 증가하는 것으로 나타났습니다.

가설을 테스트하기 위해 조사관은 사용 가능한 문헌을 기반으로 가장 효율적으로 보이기 때문에 개입 그룹에서 코드 클램핑을 3분으로 지연하고 아기를 태반보다 10cm 위에 배치하기로 결정했습니다. 모든 출산(자연분만 및 제왕절개) 시 모집팀의 구성원이 참석합니다. 조산사 또는 산부인과 의사에게 할당된 개입에 대해 알리고 어깨 분만부터 탯줄 고정까지의 시간을 측정합니다. 탯줄 착유가 할당된 중재인 경우 모집자는 절차를 수행하는 조산사 또는 산부인과 의사를 감독하고 탯줄 착유 횟수를 큰 소리로 세게 됩니다. 자연 분만 중 조산사는 탯줄이 고정될 때까지 아기를 자궁에서 최소 10cm 위에 유지하도록 요청합니다. 제왕 절개의 경우 아기는 어머니의 무릎에 눕히고 열 손실을 방지하기 위해 살균된 수건으로 싸여 있습니다. 초기 코드 클램핑 그룹에서 채용 담당자는 30초가 지나면 조산사나 산부인과 의사에게 알립니다. 지연 클램핑 그룹에서 채용 담당자는 3분 후에 조산사나 산부인과 의사에게 알립니다.

탯줄 착유를 하는 경우 아기는 태반 높이 아래, 산모의 허벅지 사이(질 분만 중) 또는 살균된 수건으로 싸인 산모 옆구리(제왕절개 분만 중)에 배치됩니다. 사용 가능한 문헌을 기반으로 시험을 시작하기 전에 조사관은 이 절차를 시험했습니다[13]. 그들은 탯줄의 약 2/3가 자연분만과 제왕절개 동안 착유를 위해 존재하는지 확인했습니다. 일단 탯줄을 착유하면 약 10ml의 혈액을 신생아에게 옮길 수 있었습니다. 이에 따라 제대 정맥이 빠르게 다시 채워질 것이라는 가정 하에 연구자들은 제대혈 착유를 네 번 하면 40ml의 혈액을 얻을 수 있다고 가정합니다[13]. 분만팀(질분만) 또는 수술팀(제왕절개)의 구성원이 탯줄을 삽관 또는 제왕절개 상처 수준으로 잡고 신생아를 향해 큰 소리로 세면서 탯줄을 4회 착유합니다. 코드는 네 번째 착유 후에 고정됩니다.

비교기의 선택 지연된 코드 클램핑을 지지하는 이용 가능한 연구에도 불구하고, 그것은 여전히 ​​전 세계의 분만 병동에서 드물게 사용됩니다[28]. 새로운 지침에 따르면 초기 코드 클램핑-ECC는 배송 후 60초 미만의 코드 클램핑으로 정의됩니다. 초기 코드 클램핑과 후기 코드 클램핑을 비교하는 사용 가능한 메타 분석에는 ECC를 정의하는 데 크게 다른 연구가 포함됩니다. 대부분의 시도는 ECC를 처음 10초 이내의 클램핑으로 정의하고 다른 테스트에서는 ECC를 즉각적인 클램핑으로 설명합니다. 단 한 번의 시도만이 ECC를 60초까지 연장했습니다.

새로운 2010 ILCOR(International Liaison Committee on Resuscitation) 지침은 DDC를 옹호하며, 아기의 완전한 분만 후 최소 1분 동안 코드 클램핑을 연기해야 ​​한다고 명시합니다. 조사자들은 ILCOR 위원회가 전 세계 신생아 전문의들 사이에서 널리 받아들여지는 응급 치료에 대한 국제적 합의 및 증거 기반 지침을 제공하기 때문에 이 정의를 선택했습니다.

ECC는 능동적 노동 관리의 일부입니다. 적극적인 관리는 일반적으로 세 가지 상호 관련된 프로세스를 통해 프로세스에 개입하는 임상의를 포함합니다: 예방적 자궁수축 약물의 투여; 분만 후 ≤60초에 코드 클램핑 및 절단; 그리고 탯줄의 통제된 견인. 이러한 개입은 산후 출혈의 위험을 줄이는 것을 목표로 합니다. 그러나 ECC는 태반에서 신생아로 추가 혈액이 흐를 가능성을 없애고 추가 철분 공급과 같은 수많은 이익을 아기에게서 박탈합니다. 이 잠재적인 추가 양의 철분은 지연된 코드 클램핑으로 태어난 영아의 생후 첫 해 동안 철분 결핍을 예방합니다.

연구 가설 지연된 제대 고정이나 분만 중 제대 착유는 조기 제대 고정과 비교하여 고빌리루빈혈증의 위험을 크게 증가시키지 않습니다.

시험 설계에 대한 설명 트레일은 3개의 병렬 그룹과 광선 요법이 필요한 고빌리루빈혈증의 1차 종점을 포함하는 무작위 통제 관찰자 맹검 시험으로 설계되었습니다. 무작위화는 1:1:1 할당의 블록 무작위화로 수행됩니다. 이 실험은 신생아에서 광선 요법으로 치료된 빌리루빈혈증의 발병률과 관련하여 초기 제대 클램핑 그룹과 비교하여 지연된 제대 클램핑 및 제대 착유 그룹의 비열등성을 입증하도록 설계되었습니다.

연구 설정에 대한 설명 연구는 폴란드 바르샤바에 있는 안네 공주 병원에서 수행될 것입니다. 이곳은 매년 약 3500건(1000 < 임신 37주)의 분만과 63개의 신생아 병상이 있는 레벨 III 교육 병원입니다. 또한 임신 및 임신 전 당뇨병뿐만 아니라 임신으로 인한 고혈압에 대한 의뢰 센터이기도 합니다. 고위험 산모에게 접근할 수 있게 되면 연구에서 임신을 위한 작은 아기(SGA)와 당뇨병 산모의 아기(IDM)의 인구가 증가할 것입니다. SGA 및 IDM은 고빌리루빈혈증에 대한 위험이 증가하므로 위 환자의 존재는 연구 모집단의 일반화 가능성을 향상시킬 것입니다. 코드 클램핑에 대한 현지 프로토콜은 아직 새로운 ILCOR 지침에 맞게 조정되지 않았지만 노동 병동 직원은 기꺼이 새로운 절차를 시행할 것입니다. 이렇게 하면 트레일 모집 및 순응도가 향상됩니다.