Риск гипербилирубинемии у доношенных новорожденных после трансфузии плаценты

Исследователи считают, что опубликованные результаты, касающиеся «желтухи» и «желтухи, требующей фототерапии» (связанной с DCC), могут вводить в заблуждение.

Во-первых, не приводится информация о том, как оценивалась «клиническая желтуха» при осмотре. Отсутствие желтухи не является признаком отсутствия гипербилирубинемии. Оценка степени гипербилирубинемии исключительно на основании клинического обследования может привести к ошибкам. Отсутствие или тяжесть желтухи не является прогностическим признаком последующей тяжелой гипербилирубинемии. Недавнее исследование показало, что оценка медсестрами степени желтухи перед выпиской лишь умеренно коррелировала с концентрацией билирубина и была одинаковой у черных и нечерных младенцев.

Опубликованный почти 10 лет назад обзор относительно позднего пережатия пуповины выявил только 4 исследования, в которых в качестве вторичной цели оценивалось, связано ли время пережатия пуповины с повышенным риском полицитемии и гипербилирубинемии в течение первой недели жизни. В двух исследованиях сообщалось, что у новорожденных с ДКК уровень билирубина >15 мг/дл. Не приводится информация о том, в какой час жизни точно измеряли уровень билирубина.

Во-вторых, рекомендации по лечению желтухи со временем изменились, и ни в одном из исследований не упоминается, какой порог использовался для проведения фототерапии. Информация не предоставляется, если персонал, ответственный за проведение фототерапии, не знал о типе операции по пережатию пуповины. Потенциальные искажающие факторы, такие как изоиммунная гемолитическая болезнь, симптомы сепсиса (значительная летаргия, нестабильность температуры), асфиксия, Г6ФД, ацидоз, альбумин

Наличие всех упомянутых выше искажающих факторов в доступных исследованиях побудило исследователей провести слепое рандомизированное исследование.

Постнатальная гипербилирубинемия носит универсальный характер и проявляется желтухой новорожденных более чем у 60-80% всех новорожденных. При отсутствии лечения гипербилирубинемия может прогрессировать до чрезмерных уровней, что может быть связано с выраженной нейротоксичностью билирубина. Желтуха является наиболее частым клиническим диагнозом в неонатологии. Повышенные концентрации билирубина могут возникать из-за повышенной продукции билирубина (расщепление гемовой части гемоглобина) и/или замедленной элиминации билирубина (печеночной и кишечной), а также уникального неонатального феномена кишечно-печеночной реабсорбции билирубина.

Исследования показали, что преимущества позднего пережатия пуповины распространяются не только на неонатальный период. Мета-анализ показал значительное снижение риска анемии на 47% и снижение риска дефицита запасов железа на 33% в возрасте от 2 до 3 месяцев в группе отсроченного пережатия пуповины. Эти объединенные результаты основаны на двух небольших исследованиях, и, несмотря на то, что значительное число пациентов выбыло из наблюдения (40%), эти результаты согласуются с данными большого рандомизированного исследования.

Важно понять, могут ли основанные на доказательствах преимущества DCC (такие как повышение гемоглобина, улучшение статуса железа и снижение риска детской анемии) также способствовать менее благоприятным неонатальным исходам. Это исследование будет направлено на оценку того, действительно ли отсроченное пережатие пуповины увеличивает риск гипербилирубинемии, требующей фототерапии или даже обменного переливания крови.

Выбор дозы:

Общий фетоплацентарный объем крови составляет около 120 мл/кг массы плода. При рождении распределение крови между плодом и плацентой примерно в соотношении 2:1. Увеличение объема трансфузии плаценты как минимум до трех минут приводит к увеличению объема крови новорожденного (соотношение 5:1). На скорость трансфузии плаценты заметно влияет положение родившегося ребенка. От не менее чем на 10 см выше до не менее чем на 10 см ниже уровня плаценты младенцы получают максимально возможное количество не менее чем через три минуты после рождения.

Рандомизированные и квазирандомизированные контролируемые исследования, в которых изучалось отсроченное пережатие пуповины у вагинально рожденных здоровых доношенных новорожденных, различались по времени пережатия и положению ребенка перед пережатием, и до сих пор нет единого мнения о времени, необходимом для переливания достаточного количества крови из плаценты ребенку. Вышеупомянутые исследования показали, что плацентарно-новорожденный кровоток значительно увеличивается после DCC, показывая более высокий объем гематокрита или концентрацию гемоглобина в первые 24 часа после рождения по сравнению с немедленным пережатием.

Чтобы проверить эту гипотезу, исследователи решили отложить пережатие пуповины в группе вмешательства до 3 минут и поместить ребенка на 10 см выше плаценты, так как это кажется наиболее эффективным на основании доступной литературы. При всех родах (самопроизвольные вагинальные роды и кесарево сечение) будет присутствовать член группы по набору. Он проинформирует акушерку или акушера о назначенном вмешательстве и измерит время от родоразрешения до пережатия пуповины. Если доение пуповины будет выделенным вмешательством, рекрутер будет наблюдать за акушеркой или акушером, проводящим процедуру, и подсчитывать вслух количество доений пуповины. Во время вагинальных родов акушерок попросят поддерживать ребенка на высоте не менее 10 см над маткой, пока пуповина не будет пережата. В случае кесарева сечения ребенка кладут на колени матери и пеленают в стерильные полотенца, чтобы предотвратить потерю тепла. В группе раннего пережатия пуповины рекрутер информирует акушерку или акушера по прошествии 30 секунд. В группе с отсроченным пережатием рекрутер информирует акушерку или акушера через 3 минуты.

Если будет применяться пуповинное доение, ребенок будет помещен ниже уровня плаценты, между бедрами матери (во время вагинальных родов) или сбоку от матери, завернутой в стерильные полотенца (во время кесарева сечения). Основываясь на доступной литературе, перед началом исследования исследователи опробовали эту процедуру[13]. Они проверили, что около двух третей пуповины будут присутствовать для доения как во время вагинальных родов, так и при кесаревом сечении. Если пуповину выдоили один раз, мы смогли перелить около 10 мл крови новорожденному. Следуя этому и предполагая, что пуповинная вена будет быстро наполняться, исследователи предполагают, что четырехкратное доение пуповины даст нам 40 мл крови [13]. Член родильной бригады (вагинальные роды) или операционной бригады (кесарево сечение) держит пуповину на уровне входа или кесарева сечения и четыре раза доит пуповину в направлении новорожденного, считая вслух. Пуповина будет пережата после четвертого доения.

Выбор препарата сравнения Несмотря на имеющиеся исследования, пропагандирующие отсроченное пережатие пуповины, оно до сих пор редко используется в родильных домах во всем мире [28]. В соответствии с новыми рекомендациями раннее пережатие пуповины-ECC определяется как пережатие пуповины менее чем через 60 секунд после родов. Доступные мета-анализы, сравнивающие раннее и позднее пережатие пуповины, включают исследования, которые значительно различаются по определению ECC. Большинство исследований определяют ECC как пережатие в течение первых 10 секунд, другие описывают ECC как немедленное пережатие. Только одна пробная версия расширила ECC до 60 секунд.

Новые рекомендации ILCOR (Международный комитет по реанимации) от 2010 г. пропагандируют DDC, утверждая, что пережатие пуповины должно быть отложено как минимум на 1 минуту после полного рождения ребенка. Исследователи выбрали это определение, так как комитет ILCOR обеспечивает международный консенсус и основанные на фактических данных рекомендации по неотложной помощи, которые широко приняты неонатологами во всем мире.

ECC является частью активного управления родами. Активное ведение обычно предполагает вмешательство клинициста в процесс посредством трех взаимосвязанных процессов: введение профилактического утеротонического препарата; пережатие и перерезание пуповины в течение ≤60 секунд после родов; контролируемое натяжение пуповины. Эти вмешательства направлены на снижение риска послеродового кровотечения. Однако ЭКК исключает возможность дополнительного притока крови от плаценты к новорожденному и лишает ребенка многочисленных преимуществ, таких как получение дополнительного количества железа. Это потенциальное дополнительное количество железа предотвращает дефицит железа в течение первого года жизни у детей, рожденных с отсроченным пережатием пуповины.

Гипотеза исследования Ни отсроченное пережатие пуповины, ни доение пуповины во время родов не увеличивают значительно риск гипербилирубинемии по сравнению с ранним пережатием пуповины.

Описание дизайна исследования Исследование разработано как рандомизированное контролируемое слепое исследование с участием наблюдателей с 3 параллельными группами и первичной конечной точкой гипербилирубинемии, требующей фототерапии. Рандомизация будет выполняться как рандомизация блоков с распределением 1:1:1. Эксперимент предназначен для демонстрации не меньшей эффективности группы с отсроченным пережатием пуповины и доения пуповины по сравнению с группой с ранним пережатием пуповины в отношении заболеваемости билирубинемией, леченной фототерапией у новорожденных.

Описание условий исследования Исследование будет проводиться в больнице принцессы Анны в Варшаве, Польша. Это учебная больница уровня III с примерно 3500 родами (1000 < 37 недель беременности) в год и 63 неонатальными койками. Это также центр направления для гестационного и предгестационного диабета, а также гипертензии, вызванной беременностью. Наличие доступа к матерям с высоким риском увеличит популяцию маловесных детей (SGA) и детей от матерей с диабетом (IDM) в исследовании. SGA и IDM имеют повышенный риск гипербилирубинемии, поэтому наличие вышеуказанных пациентов улучшит обобщаемость исследуемой популяции. Местный протокол по пережатию пуповины еще не был приведен в соответствие с новыми рекомендациями ILCOR, но персонал родильного дома готов внедрить новые процедуры. Это должно улучшить вербовку следа и приверженность.