栄養、出産前、生殖、小児の健康、HIV ケアの管理と最適化 (MONARCH)

品質改善の概要 品質改善 (QI) は、「医療サービスと対象となる患者グループの健康状態の測定可能な改善につながる体系的かつ継続的な活動」 (IOM 2014) として定義されており、そのルーツははるか昔にまで遡り、消費者産業に根付いています。 1920年代。 データ駆動型の構造化プロセスの改善は、消費者産業、特に自動車に起源を持ち、アヴェディス ドナベディアンは 1960 年代に初めて、消費者産業で利用されているのと同じプロセス変更モデルを反映した医療品質向上モデルについて説明しました。重要な要素は構造です。 、プロセスと結果。 Don Berwick らは 1990 年代に医療改善研究所 (IHI) を設立し、現在では QI に関する世界の主要機関となっています。 QI アプローチまたは「形式」は構造化されており、特定の QI ツールを使用しますが、そのアプリケーションまたは「機能」は、選択されたプロセス介入とローカルコンテキストに応じて異なります。 世界中で医療の質を徹底的に改善しようとする動きを踏まえ、QI 手法は高所得環境だけでなく、保健省 (DoH) の取り組みを通じて、南アフリカを含む低・中所得国 (LMIC) でもますます人気が高まっています。医療の質を向上させ、その格差を減らす。

QI の証拠根拠 QI は、資源が豊富な環境や資源が限られた環境など世界中でますます使用されていますが、健康転帰に対する QI の因果関係を評価する科学的証拠、特にゴールドスタンダードのランダム化対照試験が不足しています。 リソースが限られた環境での研究では、測定された医療成果に対する QI の有益な効果が示唆されていますが、単一の介入として QI を厳密に評価した研究はありません。

PMTCT カスケードと乳児の栄養におけるギャップ 抗レトロウイルス療法 (ART) の世界的な展開と母子感染 (PMTCT) の予防努力にも関わらず、世界中で HIV に垂直感染した約 24 万人の乳児 (89%) のカバー率には依然として大きなギャップが存在します。このうち WHO アフリカ地域の出身者でした。 南アフリカの HIV 感染率は非常に高く、産前ケア (ANC) の顧客の全国平均は 30% です。 ウムハンヤクデ地区のフラビサ地区内にあるアフリカセンター人口統計監視地域（DSA）では、2011 年の生殖年齢（15 ～ 49 歳）の女性の HIV 感染率は 20 ～ 45% でした。クワズール ナタール州では、 2012 年の ANC 顧客における HIV 感染率は 37.4% で最も高かった。 さらに、クワズール・ナタール州（KZN）は、ARTの対象となるHIV感染妊婦の中でART普及率が最も高かったが、同期間のKZNのウムハンヤクデ地区のART普及率は73％にとどまり、国の目標である90％には遠く及ばなかった。 %。

研究では、HIV に感染した妊娠中および授乳中の (PBF) 母親に対するウイルス抑制が不十分であること、および PBF 期間中の HIV 陰性母親に対する HIV 検査の繰り返しが不適切であることが示されています。 ケニア、マラウイ、南アフリカの PBF の母親を対象とした調査では、HIV 血清転換率が約 4% であることが示され、MTCT のリスクを最小限に抑えるために妊娠中および授乳中を通じて HIV 検査を繰り返す必要があることが示されました。 さらに、同じ研究では、HIVに感染したPBF女性のウイルス抑制率は27％（ケニア）からマラウイの72％まで変動しており、ウイルス抑制を通じてMTCTを減らすためのウイルス学的モニタリングの重要性が強調されている。 ケニアでの研究では、HIV 陰性の母親の HIV 検査の繰り返し率が約 23% であることが実証されました。 PBF中の血清変換のリスクを考慮して、世界保健機関は、有病率の高い環境ではPBF中にHIVスクリーニングを繰り返し行うことを推奨しています。 2015年までにMTCTを実質的に撲滅するというUNAIDSの呼びかけに沿って、SAは2011年に生後6週目でMTCTを2.7%まで賞賛に値する減少を達成したが、PMTCTの対象範囲にこうしたギャップがあるため、母親のHIV血清変換が検出されず、ウイルス抑制が不十分になるリスクが増大している。したがって、適切な介入がなければ、これまでの PMTCT の成果が覆される可能性があります。 さらに、人口の出生率（MTCT率2.7%、出生前のHIV感染率30%）を考慮すると、南アフリカにおける年間の新規乳児感染者数は懸念されるほど高い。 アフリカセンターの予備データによると、HIV陰性の妊婦のうち妊娠中にHIVの再検査を受けるのは40％未満である一方、生涯ART（現在の妊娠前または妊娠中に開始）の約10～20％はウイルス学的に失敗していることが示唆されている。

妊産婦の罹患率と死亡率を減らすための重要な課題は、家族計画法をより適切に取り入れて望まない妊娠を防ぐことです。 しかし、知識の欠如やリソースが限られた環境でのアクセスの欠如など、避妊薬の摂取に対する制限があります。 UNFPA の推計によると、ほとんどの方法が無料で利用できるにもかかわらず、南アフリカにおける避妊普及率は約 65% です。

HIV に曝露した乳児の代替栄養は MTCT のリスクを軽減する可能性がありますが、安全な飲料水へのアクセスが不安定で資源が限られた環境では、下痢や肺炎などの小児疾患の高いリスクが高い死亡率と関連しています。 これらの環境における5歳未満児死亡率は完全母乳育児（EBF）によって大幅に減少できるため、WHOはHIV感染者とHIV非感染者の母親にEBFを推奨する一方、ARTとウイルス抑制の重要性がさらに強調されている。 これらの推奨事項は南アフリカ保健省によって支持されていますが、HIV に感染した母親による EBF に対する偏見が、一般的に EBF の摂取に対する障壁となることがよくあります。 南アフリカは 2012 年に EBF 率が世界で最も低く、わずか 8% でした。

南アフリカの新しい DoH ART ガイドラインは 2015 年 1 月に施行され、特に PMTCT ガイダンスがオプション B+ (CD4 数に関係なくすべての妊婦に対する生涯 ART) に変更されました。 南アフリカでは HIV の感染率が高いため、血清変換のリスクがあるため、PBF 中に 3 か月ごとの HIV スクリーニングも推奨されます。 さらに、ART 上の PBF のウイルス量 (VL) 検査は、妊娠前にすでに ART を受けている患者には直ちに、その後は 6 か月ごとに推奨されます (VL 結果が 1000 コピー/mL 未満であると仮定)。新たにPBFと診断された女性は、ART開始から3か月後、その後は6か月後にVL検査を受ける必要がある（VL結果が1000コピー/mL未満と仮定）。

産前産後ケア サービスの状況 アフリカ人口保健センターは、南アフリカのクワズール ナタール州の田舎にあるウムカンヤクデ地区のフラビサ地区にあります。 アフリカ センター人口統計監視地域 (DSA) の面積は 438 km2 で、アフリカ センター世帯人口統計監視システム (HDSS) が設置されており、年間 11,000 世帯の約 90,000 人をカバーしています。 HDSS は 2000 年代初頭からの縦断的なコホートであり、死亡率、出生率、移住、健康状態、社会経済データに関する個人および世帯の情報を収集します。 これにより、研究対象集団についての微妙な理解を提供し、データセットのリンクが可能になります。

DSA には看護師主導のプライマリ ヘルス クリニック (PHC) 施設が 7 か所あり、ANC、PNC、その他の医療サービスを提供しています。また、地元の地方病院 (フラビサ病院) が 1 か所あり、日常および緊急産科ケアを含む三次医療サービスを提供しています。 フラビサ地区で発生する出産件数は、年間約 3,000 件と推定されています。

地元の病院は、可能な場合には PHC に医師のサポートも提供します。 医療サービスの質を向上させるための国家戦略計画の一環として、DoH は家庭医、小児科医、麻酔科医、助産師、産科医を含む地区臨床専門家チーム (DCST) を展開しました。 しかし、DCST への職員採用の成功の度合いはさまざまです。 最後に、医療スタッフを対象とした現地スコープ調査（未発表データ）では、スタッフの研修、監督、定着にギャップがあり、結果として医療従事者のモチベーションとパフォーマンスに影響を与えていることが実証されました。

研究の仮説と正当化 上記で示した過大な医療サービスの性質、PMTCT カスケードのギャップ、および乳児の栄養を考慮すると、QI 介入は診療プロセスを最適化し、ひいては医療成果を最適化するのに最も適切であると考えられます。 リアルタイムのデータ駆動型アプローチを通じて、プロセスの結果を継続的に監視できるため、臨床現場での変化の長期的な持続可能性が促進され、サービスに対する医療提供者と患者の満足度が向上することが期待されています。 さらに、QI は南アフリカ国防省が医療サービスの質向上の一環として取り組んでいる戦略であり、クワズール ナタール大学農村保健センター (CRH) といくつかのプロジェクトに取り組んできました。

研究者らは、これがランダム化比較試験（ステップウェッジ）研究デザインを利用して、特定の医療成果に対するQIの影響を因果関係から評価した最初の研究であると考えている。