Управление и оптимизация питания, антенатальное, репродуктивное, детское здоровье и уход за ВИЧ (MONARCH)

ВВЕДЕНИЕ В ПОВЫШЕНИЕ КАЧЕСТВА Повышение качества (УК), определяемое как «систематические и непрерывные действия, которые приводят к измеримому улучшению медицинских услуг и состояния здоровья целевых групп пациентов» (IOM 2014), уходит своими корнями в потребительскую промышленность еще в 1920-е годы. Структурированные улучшения процессов, управляемые данными, берут свое начало в потребительской промышленности, особенно в автомобилестроении, и Аведис Донабедян впервые описал модель улучшения качества здравоохранения в 1960-х годах, которая отражает ту же модель изменения процессов, которая используется в потребительской промышленности: ключевыми элементами являются структуры. , процессы и результаты. Дон Бервик и его коллеги основали Институт улучшения здравоохранения (IHI) в 1990-х годах, который в настоящее время является ведущим учреждением в области УК во всем мире. Подход или «форма» УК структурирован и использует определенные инструменты УК, тогда как его применение или «функция» варьируется в зависимости от выбранных вмешательств в процесс и местного контекста. Учитывая движение к неукоснительному повышению качества медицинской помощи во всем мире, методология УК становится все более популярной не только в странах с высоким уровнем дохода, но и в странах с низким и средним уровнем дохода (СНСД), включая Южную Африку, благодаря обязательствам Министерства здравоохранения (DoH) по повышение качества медицинской помощи и уменьшение ее неравенства.

ДОКАЗАТЕЛЬНАЯ БАЗА ДЛЯ ИК В то время как КИ все чаще используется во всем мире, включая условия с богатыми ресурсами и в условиях с ограниченными ресурсами, существует недостаток научных данных, оценивающих причинно-следственное влияние ИК на исходы для здоровья, особенно рандомизированное контролируемое исследование золотого стандарта. Исследования в условиях ограниченных ресурсов предполагают положительное влияние ИК на измеряемые результаты лечения, однако ни одно из них не оценивало ИК строго как отдельное вмешательство.

ПРОБЕЛЫ В КАСКАДЕ ППМР И ПИТАНИИ НОВОРОЖДЕННЫХ Несмотря на повсеместное развертывание антиретровирусной терапии (АРТ) и усилия по предотвращению передачи инфекции от матери ребенку (ППМР), по-прежнему существуют большие пробелы в охвате примерно 240 000 младенцев, вертикально инфицированных ВИЧ во всем мире, 89% из которых были из Африканского региона ВОЗ. В Южной Африке очень высокая распространенность ВИЧ: средний показатель по стране среди клиентов дородового ухода (ДРП) составляет 30%. В зоне демографического наблюдения Африканского центра (DSA), расположенной в подрайоне Хлабиса округа УМханьякуде, распространенность ВИЧ среди женщин репродуктивного возраста (15–49 лет) в 2011 году колебалась от 20 до 45%. самая высокая распространенность ВИЧ среди клиентов ДРП — 37,4% в 2012 году. Кроме того, хотя в Квазулу-Натале (KZN) был самый высокий уровень охвата АРТ среди ВИЧ-инфицированных беременных женщин, имеющих право на АРТ, в районе uMkhanyakude в KZN охват АРТ составил всего 73% за тот же период, что намного ниже национального целевого показателя в 90 %.

Исследования показали неадекватное вирусологическое подавление среди ВИЧ-инфицированных беременных и кормящих матерей (PBF) и неадекватное повторное тестирование ВИЧ-отрицательных матерей в период PBF. Эпиднадзор за матерями с ПРР в Кении, Малави и Южной Африке продемонстрировал уровень сероконверсии ВИЧ примерно в 4%, что свидетельствует о необходимости повторного тестирования на ВИЧ во время беременности и кормления грудью, чтобы свести к минимуму риск ПМР. Более того, в том же исследовании уровень вирусологической супрессии среди ВИЧ-инфицированных женщин с ПМК варьировал от 27% (в Кении) до 72% в Малави, что подчеркивает важность вирусологического мониторинга для снижения ПМР посредством вирусологической супрессии. Исследование, проведенное в Кении, показало, что частота повторного тестирования на ВИЧ у ВИЧ-отрицательных матерей составляет примерно 23%. Учитывая риск сероконверсии во время ПМК, Всемирная организация здравоохранения рекомендует проводить повторный скрининг на ВИЧ во время ПМК в условиях высокой распространенности. Хотя SA добилась похвального снижения ПМР до ​​2,7% в 2011 году в возрасте 6 недель в соответствии с призывом ЮНЭЙДС к фактической ликвидации ПМР к 2015 году, эти пробелы в охвате ППМР повышают риск невыявленной сероконверсии ВИЧ у матери и неадекватной вирусологической супрессии. и поэтому достижения ППМР на сегодняшний день могут быть обращены вспять без надлежащего вмешательства. Кроме того, учитывая коэффициент фертильности населения, уровень ПМР в 2,7% и антенатальную распространенность ВИЧ в 30%, число новых случаев младенческой инфекции в год в Южной Африке является относительно высоким. Предварительные данные Африканского центра свидетельствуют о том, что менее 40% ВИЧ-отрицательных беременных проходят повторное тестирование на ВИЧ во время беременности, в то время как примерно 10-20% получающих пожизненную АРТ (начатую до или во время текущей беременности) имеют вирусологическую неудачу.

Важным компонентом повестки дня по снижению материнской заболеваемости и смертности является предотвращение нежелательной беременности за счет более эффективного использования методов планирования семьи. Однако ограничения использования противозачаточных средств включают отсутствие знаний и отсутствие доступа в условиях ограниченных ресурсов. По оценкам ЮНФПА, распространенность противозачаточных средств в Южной Африке составляет примерно 65%, несмотря на свободный доступ к большинству методов.

Хотя искусственное вскармливание младенцев, подвергшихся воздействию ВИЧ, может снизить риск ПМР, в условиях ограниченных ресурсов и ненадежного доступа к безопасной питьевой воде высокий риск детских болезней, таких как диарея и пневмония, связан с высокими показателями смертности. Поскольку детская смертность в возрасте до 5 лет в этих условиях может быть значительно снижена за счет исключительно грудного вскармливания (EBF), ВОЗ рекомендует EBF для ВИЧ-инфицированных и ВИЧ-неинфицированных матерей, при этом подчеркивается важность АРТ и подавления вируса. Эти рекомендации одобрены Министерством здравоохранения Южной Африки, однако стигма ВИЧ-инфицированных матерей, связанная с EBF, часто становится препятствием для использования EBF в целом. В 2012 году в Южной Африке были самые низкие показатели EBF в мире — всего 8%.

В январе 2015 г. было введено в действие новое руководство Министерства здравоохранения Южной Африки по АРТ, в котором руководство по ППМР было изменено на Вариант B+ (пожизненная АРТ для всех беременных женщин, независимо от количества CD4). Также рекомендуется проводить скрининг на ВИЧ каждые 3 месяца во время ФОР из-за риска сероконверсии, учитывая высокую распространенность ВИЧ в Южной Африке. Кроме того, рекомендуется проводить тестирование ПСК на вирусную нагрузку (ВН) на фоне АРТ немедленно для тех, кто уже получал АРТ до беременности, и каждые 6 месяцев после этого (при условии, что результаты ВН составляют <1000 копий/мл); Женщинам с недавно диагностированным ПМК следует пройти тест на ВН через 3 месяца после начала АРТ и через 6 месяцев после этого (при условии, что результаты ВН составляют <1000 копий/мл).

КОНТЕКСТ УСЛУГ ПО ДОРОДОВОМУ И ПОСЛЕРОДОВОМУ ОБСЛУЖИВАНИЮ Африканский центр здоровья населения расположен в подрайоне Хлабиса округа УМханьякуде в сельской местности провинции Квазулу-Натал, Южная Африка. Зона демографического наблюдения Африканского центра (DSA) занимает площадь 438 км2 и является домом для Системы демографического наблюдения Африканского центра по домашнему хозяйству (HDSS), ежегодно охватывающей около 90 000 человек из 11 000 домашних хозяйств. HDSS представляет собой продольную когорту с начала 2000-х годов и собирает информацию об отдельных лицах и домохозяйствах о смертности, рождаемости, миграции, состоянии здоровья и социально-экономических данных. Это обеспечивает тонкое понимание изучаемой совокупности и позволяет связывать наборы данных.

В DSA есть 7 клиник первичной медико-санитарной помощи (PHC), которые находятся под руководством медсестер и предоставляют услуги ANC, PNC и другие медицинские услуги, а также одна местная районная больница (больница Hlabisa), которая предлагает некоторые третичные услуги, включая плановую и неотложную акушерскую помощь. Количество доставок, происходящих в подрайоне Хлабиса, оценивается примерно в 3000 в год.

Местная больница также оказывает медицинскую помощь врачам первичного звена, когда это возможно. В рамках Национального стратегического плана по улучшению качества медицинских услуг Министерство здравоохранения развернуло районные группы клинических специалистов (DCST), в состав которых входят семейный врач, педиатр, анестезиолог, акушерка и акушер. Однако успех набора персонала в DCST был разным. Наконец, локальное предварительное исследование (неопубликованные данные) медицинского персонала продемонстрировало пробелы в обучении, надзоре и удержании персонала, что впоследствии повлияло на мотивацию и эффективность работы медицинских работников.

ГИПОТЕЗА ИССЛЕДОВАНИЯ И ОБОСНОВАНИЕ Учитывая характер перегруженности служб здравоохранения, пробелы в каскаде ППМР и питании детей грудного возраста, показанные выше, вмешательство по повышению качества жизни считается наиболее подходящим для оптимизации клинических процессов и, следовательно, результатов здравоохранения. Ожидается, что благодаря подходу, основанному на данных в режиме реального времени, можно будет постоянно отслеживать результаты процесса, тем самым стимулируя долгосрочную устойчивость изменений в клинической практике и повышая удовлетворенность поставщиков услуг и пациентов услугами. Кроме того, QI является стратегией, которой придерживается Министерство здравоохранения Южной Африки в рамках повышения качества медицинских услуг, и оно работало над несколькими проектами с Центром сельского здравоохранения (CRH) Университета Квазулу-Наталь.

Исследователи считают, что это первое исследование, в котором оценивается причинно-следственное влияние QI на конкретные результаты лечения с использованием дизайна рандомизированного контролируемого исследования (ступенчатого клина).