Gestión y Optimización de la Atención Nutricional, Prenatal, Reproductiva, Infantil y del VIH (MONARCH)

INTRODUCCIÓN A LA MEJORA DE LA CALIDAD La mejora de la calidad (QI), definida como "acciones sistemáticas y continuas que conducen a una mejora medible en los servicios de atención médica y el estado de salud de los grupos de pacientes objetivo" (IOM 2014) tiene raíces en la industria de consumo desde el 1920 Las mejoras de procesos estructurados basados ​​en datos tienen su origen en la industria de consumo, particularmente en los vehículos motorizados, y Avedis Donabedian describió por primera vez un modelo para la mejora de la calidad de la atención médica en la década de 1960 que refleja el mismo modelo de cambio de proceso utilizado en la industria de consumo: los elementos clave son estructuras , procesos y resultados. Don Berwick y sus colegas fundaron el Institute for Healthcare Improvement (IHI) en la década de 1990, ahora una institución líder en QI en todo el mundo. El enfoque o 'forma' de IC está estructurado y utiliza herramientas específicas de IC, mientras que su aplicación o 'función' varía según las intervenciones del proceso seleccionadas y el contexto local. Dado el movimiento hacia la mejora rigurosa de la calidad de la atención médica en todo el mundo, la metodología de QI está ganando cada vez más popularidad no solo en entornos de ingresos altos sino también en países de ingresos bajos y medianos (LMIC), incluida Sudáfrica, a través de los compromisos del Departamento de Salud (DoH) para mejorar la calidad de la atención de la salud y reducir las disparidades de la misma.

BASE DE EVIDENCIA PARA QI Mientras que QI se usa cada vez más en todo el mundo, incluidos entornos ricos en recursos y entornos con recursos limitados, existe una escasez de evidencia científica que evalúe el impacto causal de QI en los resultados de salud, particularmente el ensayo controlado aleatorio estándar de oro. Los estudios en entornos de recursos limitados sugieren un efecto beneficioso de la MC en los resultados de atención médica medidos; sin embargo, ninguno evaluó la MC rigurosamente como una sola intervención.

BRECHAS EN LA CASCADA DE LA PTMI Y LA NUTRICIÓN INFANTIL A pesar de la implementación mundial de la terapia antirretroviral (TAR) y los esfuerzos para prevenir la transmisión de madre a hijo (PTMI), aún existen grandes brechas en la cobertura con aproximadamente 240 000 bebés infectados verticalmente con el VIH en todo el mundo, el 89 % de los cuales eran de la región de África de la OMS. Sudáfrica tiene una prevalencia muy alta del VIH, con un promedio nacional del 30 % entre las usuarias de atención prenatal (APN). En el Área de Vigilancia Demográfica (DSA) del Centro de África ubicada dentro del subdistrito de Hlabisa del distrito de uMkhanyakude, la prevalencia del VIH entre las mujeres en edad reproductiva (15-49 años) osciló entre el 20% y el 45% en 2011. La provincia de KwaZulu-Natal tuvo la la prevalencia más alta de VIH entre los clientes de atención prenatal del 37,4 % en 2012. Además, aunque KwaZulu-Natal (KZN) tuvo la tasa más alta de cobertura de TAR entre las mujeres embarazadas infectadas por el VIH elegibles para recibir TAR, el distrito de uMkhanyakude en KZN tuvo una cobertura de TAR de solo el 73 % durante el mismo período, muy por debajo de la meta nacional de 90 %

Los estudios han demostrado una supresión virológica inadecuada entre las madres embarazadas y lactantes (PBF) infectadas por el VIH y pruebas repetidas inadecuadas del VIH en madres VIH negativas durante el período de PBF. La vigilancia de madres con PPD en Kenia, Malawi y Sudáfrica demostró una tasa de seroconversión del VIH de aproximadamente el 4 %, lo que ilustra la necesidad de repetir la prueba del VIH durante el embarazo y la lactancia para minimizar el riesgo de TMI. Además, la tasa de supresión virológica entre las mujeres con PBF infectadas por el VIH varió del 27 % (en Kenia) al 72 % en Malawi en el mismo estudio, y subraya la importancia de la vigilancia virológica para reducir la TMI a través de la supresión virológica. Un estudio en Kenia demostró una tasa de repetición de la prueba del VIH de aproximadamente el 23% en madres VIH negativas. Dado el riesgo de seroconversión durante la FSP, la Organización Mundial de la Salud recomienda repetir la detección del VIH durante la FSP en entornos de alta prevalencia. Aunque SA ha logrado una reducción encomiable en la transmisión maternoinfantil al 2,7 % en 2011 a las 6 semanas de edad en línea con el llamado de ONUSIDA para la eliminación virtual de la transmisión maternoinfantil para 2015, estas brechas en la cobertura de la transmisión maternoinfantil aumentan el riesgo de seroconversión materna al VIH no detectada y supresión virológica inadecuada y, por lo tanto, los logros de PTMI hasta la fecha pueden revertirse sin una intervención adecuada. Además, dada la tasa de fecundidad de la población, una tasa de TMI del 2,7 % con una prevalencia prenatal del VIH del 30 %, el número de nuevas infecciones infantiles por año en Sudáfrica es preocupantemente alto. Los datos preliminares del Africa Centre sugieren que menos del 40 % de las mujeres embarazadas seronegativas se someten a una nueva prueba de detección del VIH durante el embarazo, mientras que aproximadamente entre el 10 y el 20 % de las que reciben TAR de por vida (iniciadas antes o durante el embarazo actual) tienen falla virológica.

Un componente importante de la agenda para reducir la morbilidad y la mortalidad maternas es prevenir los embarazos no deseados mediante una mejor adopción de los métodos de planificación familiar. Sin embargo, las limitaciones para el uso de anticonceptivos incluyen la falta de conocimiento y la falta de acceso en entornos con recursos limitados. Según estimaciones del UNFPA, la prevalencia de anticonceptivos en Sudáfrica es de aproximadamente el 65 % a pesar del acceso gratuito a la mayoría de los métodos.

Aunque la alimentación de sustitución de los lactantes expuestos al VIH podría mitigar el riesgo de TMI, en entornos de recursos limitados con acceso poco fiable a agua potable segura, el alto riesgo de enfermedades infantiles como la diarrea y la neumonía se asocia con altas tasas de mortalidad. Dado que la mortalidad infantil de menores de 5 años en estos entornos puede reducirse significativamente mediante la lactancia materna exclusiva (LME), la OMS recomienda la lactancia materna exclusiva para madres infectadas y no infectadas por el VIH, mientras que se enfatiza aún más la importancia del TAR y la supresión virológica. Estas recomendaciones están respaldadas por el Departamento de Salud de Sudáfrica; sin embargo, el estigma asociado con la LME por parte de las madres infectadas por el VIH a menudo se convierte en una barrera para la aceptación de la LME en general. Sudáfrica tuvo las tasas más bajas de LME en el mundo en 2012 con solo el 8%.

En enero de 2015 se implementaron las nuevas pautas de ART del Departamento de Salud de Sudáfrica, que cambiaron notablemente las pautas de PTMI a la opción B+ (TAR de por vida para todas las mujeres embarazadas, independientemente del recuento de CD4). También se recomienda la detección del VIH cada 3 meses durante la PBF debido al riesgo de seroconversiones dada la alta prevalencia del VIH en Sudáfrica. Además, se recomienda la prueba de carga viral (VL) de PBF en ART, inmediatamente para aquellas que ya estaban en ART antes del embarazo y cada 6 meses a partir de entonces (suponiendo que los resultados de VL sean <1000 copias/mL); Las mujeres con PBF recién diagnosticadas deben recibir una prueba de CV 3 meses después de iniciar el TAR y 6 meses después (suponiendo que los resultados de CV sean <1000 copias/mL).

EL CONTEXTO DE LOS SERVICIOS DE ATENCIÓN PRENATAL Y POSTNATAL El Centro Africano para la Salud de la Población está ubicado en el subdistrito de Hlabisa del distrito de uMkhanyakude en la zona rural de KwaZulu-Natal, Sudáfrica. El Área de Vigilancia Demográfica (DSA) del Centro de África cubre un área de 438 km2 y alberga el Sistema de Vigilancia Demográfica de Hogares del Centro de África (HDSS), que cubre aproximadamente a 90.000 personas de 11.000 hogares anualmente. El HDSS es una cohorte longitudinal de principios de la década de 2000 y recopila información individual y familiar sobre mortalidad, fertilidad, migración, estado de salud y datos socioeconómicos. Esto proporciona una comprensión matizada de la población de estudio y permite la vinculación de conjuntos de datos.

Hay 7 clínicas de atención primaria de la salud (PHC, por sus siglas en inglés) dirigidas por enfermeras en DSA, que brindan ANC, PNC y otros servicios médicos, y un hospital de distrito local (hospital Hlabisa) que ofrece algunos servicios de atención terciaria, incluida la atención obstétrica de rutina y de emergencia. El número de partos que ocurren en el subdistrito de Hlabisa se estima en unos 3000 por año.

El hospital local también brinda apoyo médico a los PHC cuando está disponible. Como parte del Plan Estratégico Nacional para mejorar la calidad de los servicios de atención médica, el Departamento de Salud ha implementado Equipos de Especialistas Clínicos del Distrito (DCST) que incluyen un médico de familia, un pediatra, un anestesista, una partera y un obstetra. Sin embargo, el éxito de la contratación de personal para el DCST ha sido variado. Finalmente, un estudio de alcance local (datos no publicados) del personal de atención médica demostró brechas en la capacitación, supervisión y retención del personal con el consiguiente impacto en la motivación y el desempeño de los trabajadores de atención médica.

HIPÓTESIS Y JUSTIFICACIÓN DEL ESTUDIO Dada la naturaleza de los servicios de salud sobrecargados, las brechas en la cascada de PTMI y la nutrición infantil ilustradas anteriormente, una intervención de MC se considera más apropiada para optimizar los procesos clínicos y, por lo tanto, los resultados de la atención médica. Se anticipa que a través de un enfoque basado en datos en tiempo real, los resultados del proceso pueden monitorearse continuamente, lo que motiva la sostenibilidad a largo plazo de los cambios en la práctica clínica y mejora la satisfacción del proveedor y del paciente con los servicios. Además, QI es una estrategia con la que está comprometido el Departamento de Salud de Sudáfrica, como parte de la mejora de la calidad de los servicios de salud y ha trabajado en varios proyectos con el Centro de Salud Rural (CRH) de la Universidad de KwaZulu-Natal.

Los investigadores creen que este es el primer estudio que evalúa causalmente el impacto de QI en resultados de atención médica específicos, utilizando un diseño de estudio de ensayo controlado aleatorio (escalonado).