Beheer en optimalisatie van voeding, prenatale, reproductieve, kindergezondheid en hiv-zorg (MONARCH)

INLEIDING TOT KWALITEITSVERBETERING Kwaliteitsverbetering (QI), gedefinieerd als "systematische en continue acties die leiden tot meetbare verbetering van de gezondheidszorg en de gezondheidsstatus van beoogde patiëntengroepen" (IOM 2014) vindt zijn oorsprong in de consumentenindustrie al in de 1920. Gegevensgestuurde gestructureerde procesverbeteringen vinden hun oorsprong in de consumentenindustrie, met name motorvoertuigen, en Avedis Donabedian beschreef voor het eerst een model voor kwaliteitsverbetering in de gezondheidszorg in de jaren zestig dat hetzelfde procesveranderingsmodel weerspiegelt dat wordt gebruikt in de consumentenindustrie: de belangrijkste elementen zijn structuren , processen en resultaten. Don Berwick en collega's richtten in de jaren negentig het Institute for Healthcare Improvement (IHI) op, nu een toonaangevend instituut op het gebied van QI wereldwijd. De QI-benadering of 'vorm' is gestructureerd en maakt gebruik van specifieke QI-tools, terwijl de toepassing of 'functie' varieert afhankelijk van de geselecteerde procesinterventies en de lokale context. Gezien de beweging om de kwaliteit van de gezondheidszorg wereldwijd rigoureus te verbeteren, wint de QI-methodologie steeds meer aan populariteit, niet alleen in omgevingen met hoge inkomens, maar ook in lage- en middeninkomenslanden (LMIC), waaronder Zuid-Afrika, dankzij toezeggingen van het Department of Health (DoH) om verbetering van de kwaliteit van de gezondheidszorg en het verkleinen van de verschillen daarin.

BEWIJSBASIS VOOR QI Terwijl QI wereldwijd in toenemende mate wordt gebruikt, ook in omgevingen met veel middelen en met beperkte middelen, is er een gebrek aan wetenschappelijk bewijs dat de causale impact van QI op gezondheidsresultaten beoordeelt, met name de gouden standaard gerandomiseerde gecontroleerde studie. Studies in omgevingen met beperkte middelen suggereren een gunstig effect van QI op gemeten zorguitkomsten, maar geen enkele beoordeelde QI rigoureus als een enkele interventie.

LEEMTEN IN DE PMTCT-CASCADE EN ZUIGELVOEDING Ondanks de wereldwijde uitrol van antiretrovirale therapie (ART) en inspanningen om overdracht van moeder op kind (PMTCT) te voorkomen, zijn er nog steeds grote hiaten in de dekking met ongeveer 240.000 baby's die wereldwijd verticaal geïnfecteerd zijn met HIV, 89% van wie afkomstig waren uit de WHO-regio Afrika. Zuid-Afrika heeft een zeer hoge prevalentie van hiv, met een landelijk gemiddelde van 30% onder prenatale zorg (ANC) cliënten. In de Africa Centre Demographic Surveillance Area (DSA), gelegen in het Hlabisa-subdistrict van het uMkhanyakude-district, varieerde de hiv-prevalentie onder vrouwen in de vruchtbare leeftijd (15-49 jaar) van 20-45% in 2011. De provincie KwaZulu-Natal had de hoogste hiv-prevalentie onder ANC-cliënten van 37,4% in 2012. Bovendien, hoewel KwaZulu-Natal (KZN) het hoogste dekkingspercentage had van HIV-geïnfecteerde zwangere vrouwen die in aanmerking kwamen voor ART, had het uMkhanyakude-district in KZN in dezelfde periode een ART-dekking van slechts 73%, ver achter bij de nationale doelstelling van 90%. %.

Studies hebben onvoldoende virologische onderdrukking aangetoond bij HIV-geïnfecteerde zwangere en borstvoeding gevende (PBF) moeders, en onvoldoende herhaalde HIV-testen van HIV-negatieve moeders tijdens de PBF-periode. Surveillance van PBF-moeders in Kenia, Malawi en Zuid-Afrika toonde een HIV-seroconversiepercentage van ongeveer 4% aan, wat de noodzaak illustreert om HIV-testen tijdens zwangerschap en borstvoeding te herhalen om het risico op MTCT te minimaliseren. Bovendien varieerde de mate van virologische onderdrukking onder HIV-geïnfecteerde PBF-vrouwen van 27% (in Kenia) tot 72% in Malawi in dezelfde studie, en onderstreept het belang van virologische monitoring om MTCT door virologische onderdrukking te verminderen. Een studie in Kenia toonde een herhalingspercentage van HIV-testen aan van ongeveer 23% bij HIV-negatieve moeders. Gezien het risico op seroconversie tijdens PBF, beveelt de Wereldgezondheidsorganisatie herhaalde HIV-screening aan tijdens PBF in omgevingen met een hoge prevalentie. Hoewel SA een lovenswaardige vermindering van MTCT heeft bereikt tot 2,7% in 2011 op een leeftijd van 6 weken, in overeenstemming met de UNAIDS-oproep voor virtuele eliminatie van MTCT tegen 2015, verhogen deze hiaten in de PMTCT-dekking het risico op onopgemerkte maternale hiv-seroconversie en onvoldoende virologische onderdrukking. en daarom kunnen de PMTCT-prestaties tot nu toe worden teruggedraaid zonder adequate tussenkomst. Bovendien, gezien het vruchtbaarheidscijfer van de bevolking, een MTCT-percentage van 2,7% met een prenatale HIV-prevalentie van 30%, is het aantal nieuwe baby-infecties per jaar in Zuid-Afrika zorgwekkend hoog. Voorlopige gegevens van het Africa Centre suggereren dat minder dan 40% HIV-negatieve zwangere vrouwen tijdens de zwangerschap opnieuw op HIV worden getest, terwijl ongeveer 10-20% van de levenslange ART (gestart vóór of tijdens de huidige zwangerschap) virologisch falen heeft.

Een belangrijk onderdeel op de agenda voor het terugdringen van maternale morbiditeit en mortaliteit is het voorkomen van ongewenste zwangerschappen door een betere toepassing van methoden voor gezinsplanning. Beperkingen voor het gebruik van anticonceptie zijn echter onder meer een gebrek aan kennis en gebrek aan toegang in omgevingen met beperkte middelen. Volgens schattingen van UNFPA is de prevalentie van anticonceptie in Zuid-Afrika ongeveer 65%, ondanks gratis toegang tot de meeste methoden.

Hoewel vervangende voeding van aan HIV blootgestelde baby's het risico op MTCT zou kunnen verminderen, wordt in omgevingen met beperkte middelen en onbetrouwbare toegang tot veilig drinkwater het hoge risico op kinderziekten zoals diarree en longontsteking geassocieerd met hoge sterftecijfers. Aangezien kindersterfte onder de 5 jaar in deze omgevingen aanzienlijk kan worden verminderd door exclusieve borstvoeding (EBF), beveelt de WHO EBF aan voor met hiv geïnfecteerde en niet met hiv geïnfecteerde moeders, terwijl het belang van ART en virologische onderdrukking verder wordt benadrukt. Deze aanbevelingen worden onderschreven door de Zuid-Afrikaanse DoH, maar het stigma dat geassocieerd wordt met EBF door HIV-geïnfecteerde moeders vormt vaak een belemmering voor het gebruik van EBF in het algemeen. Zuid-Afrika had in 2012 met slechts 8% de laagste EBF-percentages ter wereld.

In januari 2015 werden nieuwe Zuid-Afrikaanse DoH ART-richtlijnen geïmplementeerd, waarbij met name de PMTCT-richtlijnen werden gewijzigd in optie B+ (levenslang ART voor alle zwangere vrouwen, ongeacht het aantal CD4's). HIV-screening elke 3 maanden tijdens PBF wordt ook aanbevolen vanwege het risico op seroconversies gezien de hoge prevalentie van HIV in Zuid-Afrika. Bovendien wordt het testen van de virale belasting (VL) van PBF op ART aanbevolen, onmiddellijk voor degenen die al ART gebruiken voorafgaand aan de zwangerschap en elke 6 maanden daarna (ervan uitgaande dat de VL-resultaten <1000 kopieën/ml zijn); vrouwen met nieuw gediagnosticeerde PBF moeten 3 maanden na het starten van ART een VL-test ondergaan en daarna 6 maanden (ervan uitgaande dat de VL-resultaten <1000 kopieën/ml zijn).

DE CONTEXT VAN ANTENATALE EN POSTNATALALE ZORGDIENSTEN Het Africa Centre for Population Health bevindt zich in het subdistrict Hlabisa van het district uMkhanyakude op het platteland van KwaZulu-Natal in Zuid-Afrika. Het Africa Centre Demographic Surveillance Area (DSA) heeft een oppervlakte van 438 km2 en is de thuisbasis van het Africa Center Household Demographic Surveillance System (HDSS), dat jaarlijks ongeveer 90.000 mensen uit 11.000 huishoudens dekt. De HDSS is een longitudinaal cohort uit het begin van de jaren 2000 en verzamelt individuele en huishoudelijke informatie over sterfte, vruchtbaarheid, migratie, gezondheidsstatus en sociaaleconomische gegevens. Dit geeft een genuanceerd inzicht in de onderzoekspopulatie en maakt koppeling van datasets mogelijk.

Er zijn 7 klinieken voor eerstelijnsgezondheidszorg (PHC) die door verpleegkundigen worden geleid in de DSA, die ANC, PNC en andere medische diensten verlenen, en een lokaal districtsziekenhuis (Hlabisa-ziekenhuis) dat een aantal tertiaire zorg biedt, waaronder routinematige en spoedeisende verloskundige zorg. Het aantal bevallingen in het subdistrict Hlabisa wordt geschat op ongeveer 3000 per jaar.

Het plaatselijke ziekenhuis biedt indien beschikbaar ook medische ondersteuning aan de PHC's. Als onderdeel van het Nationaal Strategisch Plan om de kwaliteit van de gezondheidszorg te verbeteren, heeft de DoH District Clinical Specialist Teams (DCST) uitgerold, waaronder een huisarts, kinderarts, anesthesist, vroedvrouw en verloskundige. Het succes van de personeelswerving voor de DCST is echter gevarieerd. Ten slotte toonde een lokale scopingstudie (niet-gepubliceerde gegevens) van zorgpersoneel hiaten aan in de opleiding, supervisie en retentie van personeel met als gevolg een impact op de motivatie en prestaties van gezondheidswerkers.

ONDERZOEKSHYPOTHESE EN RECHTVAARDIGING Gezien de aard van overbelaste gezondheidsdiensten, hiaten in de PMTCT-cascade en hierboven geïllustreerde kindervoeding, wordt een QI-interventie het meest geschikt geacht voor het optimaliseren van kliniekprocessen en dus zorgresultaten. Er wordt verwacht dat door middel van een real-time datagestuurde aanpak de procesresultaten continu kunnen worden gemonitord, waardoor de duurzaamheid van veranderingen in de klinische praktijk op de lange termijn wordt gemotiveerd en de tevredenheid van zorgverleners en patiënten met diensten wordt verbeterd. Bovendien is QI een strategie waar het Zuid-Afrikaanse DoH zich voor inzet, als onderdeel van het verbeteren van de kwaliteit van de gezondheidsdiensten en heeft het aan verschillende projecten gewerkt met het Centre for Rural Health (CRH), Universiteit van KwaZulu-Natal.

De onderzoekers zijn van mening dat dit de eerste studie is die de impact van QI op gespecificeerde zorguitkomsten causaal beoordeelt, gebruikmakend van een gerandomiseerde gecontroleerde studie (stepped-wedge).