Gestion et optimisation de la nutrition, des soins prénatals, de la reproduction, de la santé infantile et du VIH (MONARCH)

INTRODUCTION À L'AMÉLIORATION DE LA QUALITÉ L'amélioration de la qualité (AQ), définie comme "des actions systématiques et continues qui conduisent à une amélioration mesurable des services de soins de santé et de l'état de santé de groupes de patients ciblés" (IOM 2014) a ses racines dans l'industrie de la consommation dès le années 1920. Les améliorations de processus structurés basées sur les données ont leurs origines dans l'industrie de la consommation, en particulier les véhicules à moteur, et Avedis Donabedian a décrit pour la première fois un modèle d'amélioration de la qualité des soins de santé dans les années 1960 qui reflète le même modèle de changement de processus utilisé dans l'industrie de la consommation : les éléments clés étant les structures , les processus et les résultats. Don Berwick et ses collègues ont fondé l'Institute for Healthcare Improvement (IHI) dans les années 1990, aujourd'hui une institution leader sur l'AQ dans le monde. L'approche ou la « forme » d'AQ est structurée et utilise des outils d'AQ spécifiques, tandis que son application ou sa « fonction » varie en fonction des interventions de processus sélectionnées et du contexte local. Compte tenu de l'évolution vers une amélioration rigoureuse de la qualité des soins de santé dans le monde, la méthodologie AQ gagne de plus en plus en popularité non seulement dans les milieux à revenu élevé, mais aussi dans les pays à revenu faible et intermédiaire (PRFI), y compris l'Afrique du Sud, à travers les engagements du ministère de la Santé (DoH) à améliorer la qualité des soins de santé et réduire leurs disparités.

BASE DE PREUVES POUR L'IQ Alors que l'IQ est de plus en plus utilisée dans le monde, y compris dans les milieux riches en ressources et dans les milieux à ressources limitées, il existe peu de preuves scientifiques évaluant l'impact causal de l'IQ sur les résultats de santé, en particulier l'essai contrôlé randomisé de référence. Des études menées dans des contextes à ressources limitées suggèrent un effet bénéfique de l'AQ sur les résultats de soins de santé mesurés, mais aucune n'a évalué rigoureusement l'AQ en tant qu'intervention unique.

LACUNES DANS LA CASCADE DE LA PTME ET LA NUTRITION DU NOURRISSON Malgré le déploiement mondial de la thérapie antirétrovirale (ART) et les efforts pour prévenir la transmission mère-enfant (PTME), il existe encore de grandes lacunes dans la couverture avec environ 240 000 nourrissons verticalement infectés par le VIH dans le monde, 89 % d'entre eux provenaient de la région Afrique de l'OMS. L'Afrique du Sud a une prévalence très élevée du VIH, avec une moyenne nationale de 30 % parmi les clientes des soins prénatals (ANC). Dans la zone de surveillance démographique (DSA) du Centre africain située dans le sous-district de Hlabisa du district d'uMkhanyakude, la prévalence du VIH chez les femmes en âge de procréer (15-49 ans) variait de 20 à 45 % en 2011. la plus forte prévalence du VIH parmi les clientes des soins prénatals de 37,4 % en 2012. En outre, bien que le KwaZulu-Natal (KZN) ait eu le taux le plus élevé de couverture du TAR parmi les femmes enceintes infectées par le VIH éligibles au TAR, le district d'uMkhanyakude dans le KZN avait une couverture du TAR de seulement 73 % au cours de la même période, loin derrière l'objectif national de 90 %.

Des études ont montré une suppression virologique inadéquate chez les mères enceintes et allaitantes (PBF) infectées par le VIH, et des tests répétés inadéquats du VIH chez les mères séronégatives pendant la période de PBF. La surveillance des mères PBF au Kenya, au Malawi et en Afrique du Sud a démontré un taux de séroconversion au VIH d'environ 4 %, illustrant la nécessité de répéter le test de dépistage du VIH pendant la grossesse et l'allaitement afin de minimiser le risque de TME. De plus, le taux de suppression virologique chez les femmes PBF infectées par le VIH variait de 27 % (au Kenya) à 72 % au Malawi dans la même étude, et souligne l'importance de la surveillance virologique pour réduire la TME par la suppression virologique. Une étude au Kenya a démontré un taux de dépistage répété du VIH d'environ 23 % chez les mères séronégatives. Compte tenu du risque de séroconversion pendant le PBF, l'Organisation mondiale de la santé recommande de répéter le dépistage du VIH pendant le PBF dans les contextes à forte prévalence. Bien que l'AS ait atteint une réduction louable de la TME à 2,7 % en 2011 à l'âge de 6 semaines conformément à l'appel de l'ONUSIDA pour l'élimination virtuelle de la TME d'ici 2015, ces lacunes dans la couverture de la PTME augmentent le risque de séroconversion maternelle au VIH non détectée et de suppression virologique inadéquate. et par conséquent, les réalisations de la PTME à ce jour peuvent être inversées sans une intervention adéquate. En outre, compte tenu du taux de fécondité de la population, un taux de TME de 2,7 % avec une prévalence prénatale du VIH de 30 %, le nombre de nouvelles infections infantiles par an en Afrique du Sud est préoccupant. Les données préliminaires de l'Africa Center suggèrent que moins de 40 % des femmes enceintes séronégatives subissent un nouveau test de dépistage du VIH pendant la grossesse, tandis qu'environ 10 à 20 % sous TAR à vie (initié avant ou pendant la grossesse en cours) présentent un échec virologique.

Un élément important du programme de réduction de la morbidité et de la mortalité maternelles est la prévention des grossesses non désirées grâce à une meilleure adoption des méthodes de planification familiale. Cependant, les limites à l'utilisation des contraceptifs comprennent le manque de connaissances et le manque d'accès dans les milieux à ressources limitées. Selon les estimations de l'UNFPA, la prévalence contraceptive en Afrique du Sud est d'environ 65 % malgré l'accès gratuit à la plupart des méthodes.

Bien que l'alimentation de remplacement des nourrissons exposés au VIH puisse atténuer le risque de transmission mère-enfant, dans les contextes aux ressources limitées avec un accès peu fiable à l'eau potable, le risque élevé de maladies infantiles telles que la diarrhée et la pneumonie est associé à des taux de mortalité élevés. Comme la mortalité des enfants de moins de 5 ans dans ces contextes peut être réduite de manière significative par l'allaitement maternel exclusif (EBF), l'OMS recommande l'EBF pour les mères infectées par le VIH et non infectées par le VIH, tandis que l'importance du TARV et de la suppression virologique est davantage soulignée. Ces recommandations sont approuvées par le DoH sud-africain, mais la stigmatisation associée à l'EBF par les mères infectées par le VIH devient souvent un obstacle à l'adoption de l'EBF en général. L'Afrique du Sud avait les taux les plus bas d'EBF au monde en 2012, à seulement 8 %.

De nouvelles directives sud-africaines du DoH sur le TAR ont été mises en œuvre en janvier 2015, modifiant notamment les directives de PTME en option B+ (TAR à vie pour toutes les femmes enceintes, quel que soit le nombre de CD4). Le dépistage du VIH tous les 3 mois pendant le FBP est également recommandé en raison du risque de séroconversion compte tenu de la forte prévalence du VIH en Afrique du Sud. En outre, le test de la charge virale (CV) du PBF sous TAR est recommandé, immédiatement pour celles qui sont déjà sous TAR avant la grossesse et tous les 6 mois par la suite (en supposant que les résultats de la CV sont <1 000 copies/mL) ; les femmes PBF nouvellement diagnostiquées devraient recevoir un test de CV 3 mois après le début du TAR et 6 mois par la suite (en supposant que les résultats de CV sont <1000 copies/mL).

LE CONTEXTE DES SERVICES DE SOINS PRÉNATAUX ET POSTNATAUX Le Centre africain pour la santé de la population est situé dans le sous-district de Hlabisa du district d'uMkhanyakude dans la région rurale du KwaZulu-Natal en Afrique du Sud. La zone de surveillance démographique (DSA) du centre de l'Afrique couvre une superficie de 438 km2 et abrite le système de surveillance démographique des ménages du centre de l'Afrique (HDSS), couvrant environ 90 000 personnes de 11 000 ménages par an. Le HDSS est une cohorte longitudinale du début des années 2000 et collecte des informations individuelles et des ménages sur la mortalité, la fécondité, la migration, l'état de santé et des données socio-économiques. Cela fournit une compréhension nuancée de la population étudiée et permet de relier les ensembles de données.

Il existe 7 établissements de soins de santé primaires (PHC) dirigés par des infirmières dans la DSA, fournissant des services de soins prénatals, de soins prénatals et d'autres services médicaux, et un hôpital de district local (hôpital de Hlabisa) qui offre des services de soins tertiaires, notamment des soins obstétriques de routine et d'urgence. Le nombre d'accouchements qui ont lieu dans le sous-district de Hlabisa est estimé à environ 3 000 par an.

L'hôpital local fournit également un soutien médical aux CSP lorsqu'il est disponible. Dans le cadre du Plan stratégique national d'amélioration de la qualité des services de santé, le DoH a mis en place des équipes de spécialistes cliniques de district (DCST) comprenant un médecin de famille, un pédiatre, un anesthésiste, une sage-femme et un obstétricien. Cependant, le succès du recrutement du personnel à la DCST a été variable. Enfin, une étude de portée locale (données non publiées) du personnel de santé a démontré des lacunes dans la formation, la supervision et la rétention du personnel avec un impact conséquent sur la motivation et la performance du personnel de santé.

HYPOTHÈSE ET JUSTIFICATION DE L'ÉTUDE Compte tenu de la nature des services de santé surchargés, des lacunes dans la cascade de la PTME et de la nutrition infantile illustrées ci-dessus, une intervention AQ est considérée comme la plus appropriée pour optimiser les processus cliniques et donc les résultats des soins de santé. Il est prévu que grâce à une approche basée sur les données en temps réel, les résultats du processus puissent être surveillés en continu, motivant ainsi la durabilité à long terme des changements dans la pratique clinique et améliorant la satisfaction des prestataires et des patients à l'égard des services. En outre, le QI est une stratégie à laquelle le DoH sud-africain s'est engagé, dans le cadre de l'amélioration de la qualité des services de santé, et a travaillé sur plusieurs projets avec le Centre for Rural Health (CRH) de l'Université du KwaZulu-Natal.

Les chercheurs pensent qu'il s'agit de la première étude à évaluer de manière causale l'impact de l'AQ sur des résultats de soins de santé spécifiés, en utilisant une conception d'étude d'essai contrôlé randomisé (stepped-wedge).