Gestão e Otimização da Nutrição, Pré-Natal, Reprodutiva, Saúde Infantil e Cuidados com o HIV (MONARCH)

INTRODUÇÃO À MELHORIA DA QUALIDADE A Melhoria da Qualidade (QI), definida como "ações sistemáticas e contínuas que levam a uma melhoria mensurável nos serviços de saúde e ao estado de saúde de grupos de pacientes-alvo" (IOM 2014) tem raízes na indústria de consumo desde os 1920. Melhorias de processos estruturados orientados por dados têm suas origens na indústria de consumo, particularmente veículos motorizados, e Avedis Donabedian descreveu pela primeira vez um modelo para melhoria da qualidade da saúde na década de 1960, que reflete o mesmo modelo de mudança de processo utilizado na indústria de consumo: os elementos-chave sendo estruturas , processos e resultados. Don Berwick e seus colegas fundaram o Institute for Healthcare Improvement (IHI) na década de 1990, agora uma instituição líder em QI em todo o mundo. A abordagem ou 'forma' de QI é estruturada e usa ferramentas específicas de QI, enquanto sua aplicação ou 'função' varia dependendo das intervenções de processo selecionadas e do contexto local. Dado o movimento para melhorar rigorosamente a qualidade dos cuidados de saúde em todo o mundo, a metodologia QI está ganhando cada vez mais popularidade não apenas em ambientes de alta renda, mas também em países de baixa e média renda (LMIC), incluindo a África do Sul por meio de compromissos do Departamento de Saúde (DoH) para melhorar a qualidade dos cuidados de saúde e reduzir as suas disparidades.

BASE DE EVIDÊNCIAS PARA QI Considerando que QI é cada vez mais usado em todo o mundo, incluindo configurações ricas em recursos e configurações de recursos limitados, há uma escassez de evidências científicas avaliando o impacto causal de QI em resultados de saúde, particularmente o teste padrão randomizado controlado. Estudos em ambientes com recursos limitados sugerem um efeito benéfico do QI em resultados de saúde medidos, no entanto, nenhum avaliou o QI rigorosamente como uma única intervenção.

LACUNAS NA CASCATA DE PMTCT E NUTRIÇÃO INFANTIL Apesar da implantação mundial da terapia antirretroviral (ART) e dos esforços para prevenir a transmissão de mãe para filho (PMTCT), ainda existem grandes lacunas na cobertura com aproximadamente 240.000 bebês infectados verticalmente com HIV em todo o mundo, 89% dos quais eram da região africana da OMS. A África do Sul tem uma prevalência muito alta de HIV, com uma média nacional de 30% entre as clientes de cuidados pré-natais (CPN). Na Área de Vigilância Demográfica (DSA) do Centro Africano, localizada no subdistrito de Hlabisa do distrito de uMkhanyakude, a prevalência do HIV entre as mulheres em idade reprodutiva (15-49 anos) variou de 20-45% em 2011. A província de KwaZulu-Natal teve a maior prevalência de HIV entre clientes de CPN de 37,4% em 2012. Além disso, embora KwaZulu-Natal (KZN) tivesse a maior taxa de cobertura de TARV entre mulheres grávidas infectadas pelo HIV elegíveis para TARV, o distrito de uMkhanyakude em KZN teve cobertura de TARV de apenas 73% durante o mesmo período, muito atrás da meta nacional de 90 %.

Estudos demonstraram supressão virológica inadequada entre mães grávidas e lactantes infectadas pelo HIV (PBF) e repetição inadequada do teste de HIV em mães HIV negativas durante o período PBF. A vigilância de mães PBF no Quênia, Malawi e África do Sul demonstrou uma taxa de soroconversão de aproximadamente 4%, ilustrando a necessidade de repetir o teste de HIV durante a gravidez e amamentação para minimizar o risco de transmissão vertical. Além disso, a taxa de supressão virológica entre mulheres PBF infectadas pelo HIV variou de 27% (no Quênia) a 72% no Malawi no mesmo estudo e ressalta a importância do monitoramento virológico para reduzir a transmissão vertical por meio da supressão virológica. Um estudo no Quênia demonstrou uma taxa de repetição do teste de HIV de aproximadamente 23% em mães HIV negativas. Dado o risco de soroconversão durante o PBF, a Organização Mundial da Saúde recomenda repetir a triagem de HIV durante o PBF em locais de alta prevalência. Embora a SA tenha conseguido uma redução louvável da transmissão vertical para 2,7% em 2011 às 6 semanas de idade, de acordo com o apelo do UNAIDS para a eliminação virtual da transmissão vertical até 2015, essas lacunas na cobertura de transmissão vertical aumentam o risco de soroconversão materna não detectada do HIV e supressão virológica inadequada e, portanto, as conquistas de PMTCT até o momento podem ser revertidas sem intervenção adequada. Além disso, dada a taxa de fertilidade da população, uma taxa de transmissão vertical de 2,7% com uma prevalência de HIV pré-natal de 30%, o número de novas infecções infantis por ano na África do Sul é relativamente alto. Dados preliminares do Centro Africano sugerem que menos de 40% das mulheres grávidas HIV-negativas são retestadas para HIV durante a gravidez, enquanto aproximadamente 10-20% em TARV vitalícia (iniciada antes ou durante a gravidez atual) apresentam falha virológica.

Um componente importante na agenda para reduzir a morbidade e mortalidade materna é a prevenção de gravidezes indesejadas por meio de uma melhor adoção de métodos de planejamento familiar. No entanto, as limitações para a adoção de anticoncepcionais incluem falta de conhecimento e falta de acesso em ambientes com recursos limitados. De acordo com estimativas do UNFPA, a prevalência de anticoncepcionais na África do Sul é de aproximadamente 65%, apesar do acesso gratuito à maioria dos métodos.

Embora a alimentação substituta de bebês expostos ao HIV possa mitigar o risco de transmissão vertical, em locais com recursos limitados e acesso não confiável a água potável, o alto risco de doenças infantis, como diarreia e pneumonia, está associado a altas taxas de mortalidade. Como a mortalidade infantil abaixo dos 5 anos nesses ambientes pode ser significativamente reduzida pela amamentação exclusiva (AME), a OMS recomenda AME para mães infectadas e não infectadas pelo HIV, enquanto a importância da TARV e da supressão virológica é ainda mais enfatizada. Essas recomendações são endossadas pelo DoH sul-africano, no entanto, o estigma associado ao AME por mães infectadas pelo HIV geralmente se torna uma barreira para a aceitação do AME em geral. A África do Sul teve as menores taxas de AME do mundo em 2012, com apenas 8%.

Novas diretrizes sul-africanas do DoH ART foram implementadas em janeiro de 2015, alterando notavelmente a orientação de PTV para a Opção B+ (TARV vitalícia para todas as mulheres grávidas, independentemente da contagem de CD4). A triagem de HIV a cada 3 meses durante o PBF também é recomendada devido ao risco de soroconversões devido à alta prevalência de HIV na África do Sul. Além disso, recomenda-se o teste de carga viral (CV) de PBF em TARV, imediatamente para aquelas que já estão em TARV antes da gravidez e a cada 6 meses a partir de então (assumindo que os resultados de CV são <1.000 cópias/mL); as mulheres recém-diagnosticadas com PBF devem receber um teste de VL 3 meses após o início da TARV e 6 meses depois (assumindo que os resultados de VL são <1.000 cópias/mL).

O CONTEXTO DOS SERVIÇOS DE CUIDADOS PRÉ-NATAL E PÓS-NATAL O Centro Africano de Saúde da População está localizado no subdistrito de Hlabisa, no distrito de uMkhanyakude, na zona rural de KwaZulu-Natal, na África do Sul. A Área de Vigilância Demográfica do Centro Africano (DSA) cobre uma área de 438 km2 e abriga o Sistema de Vigilância Demográfica de Domicílios do Centro Africano (HDSS), cobrindo aproximadamente 90.000 pessoas de 11.000 domicílios anualmente. O HDSS é uma coorte longitudinal do início dos anos 2000 e coleta informações individuais e domiciliares sobre mortalidade, fertilidade, migração, estado de saúde e dados socioeconômicos. Isso fornece uma compreensão diferenciada da população do estudo e permite a vinculação de conjuntos de dados.

Existem 7 clínicas de cuidados de saúde primários (PHC) que são dirigidas por enfermeiras no DSA, fornecendo ANC, PNC e outros serviços médicos, e um hospital distrital local (hospital Hlabisa) que oferece alguns serviços de cuidados terciários, incluindo cuidados obstétricos de rotina e de emergência. O número de partos ocorridos no subdistrito de Hlabisa é estimado em cerca de 3.000 por ano.

O hospital local também fornece apoio médico aos PHCs, quando disponível. Como parte do Plano Estratégico Nacional para melhorar a qualidade dos serviços de saúde, o DoH lançou Equipas Distritais de Especialistas Clínicos (DCST), incluindo um médico de família, pediatra, anestesista, parteira e obstetra. No entanto, o sucesso do recrutamento de pessoal para o DCST tem variado. Finalmente, um estudo de âmbito local (dados não publicados) do pessoal de saúde demonstrou lacunas na formação, supervisão e retenção de pessoal com consequente impacto na motivação e desempenho do profissional de saúde.

HIPÓTESE DO ESTUDO E JUSTIFICAÇÃO Dada a natureza dos serviços de saúde sobrecarregados, as lacunas na cascata de PMTCT e a nutrição infantil ilustradas acima, uma intervenção de QI é considerada mais apropriada para otimizar os processos clínicos e, portanto, os resultados dos cuidados de saúde. Prevê-se que, por meio de uma abordagem baseada em dados em tempo real, os resultados do processo possam ser monitorados continuamente, motivando assim a sustentabilidade a longo prazo das mudanças na prática clínica e melhorando a satisfação do provedor e do paciente com os serviços. Além disso, QI é uma estratégia com a qual o DoH sul-africano está comprometido, como parte da melhoria da qualidade dos serviços de saúde e trabalhou em vários projetos com o Centro de Saúde Rural (CRH) da Universidade de KwaZulu-Natal.

Os investigadores acreditam que este é o primeiro estudo a avaliar causalmente o impacto do QI em resultados de cuidados de saúde específicos, utilizando um desenho de estudo controlado randomizado (step-wedge).