Management und Optimierung von Ernährung, Schwangerschaftsvorsorge, Fortpflanzung, Kindergesundheit und HIV-Versorgung (MONARCH)

EINFÜHRUNG IN DIE QUALITÄTSVERBESSERUNG Qualitätsverbesserung (QI), definiert als „systematische und kontinuierliche Maßnahmen, die zu einer messbaren Verbesserung der Gesundheitsdienste und des Gesundheitszustands gezielter Patientengruppen führen“ (IOM 2014), hat ihre Wurzeln bereits in der Konsumgüterindustrie 1920er Jahre. Datengesteuerte strukturierte Prozessverbesserungen haben ihren Ursprung in der Konsumgüterindustrie, insbesondere im Automobilbereich, und Avedis Donabedian beschrieb erstmals in den 1960er Jahren ein Modell zur Verbesserung der Gesundheitsqualität, das das gleiche Prozessänderungsmodell widerspiegelt, das in der Konsumgüterindustrie verwendet wird: Die Schlüsselelemente sind Strukturen , Prozesse und Ergebnisse. Don Berwick und Kollegen gründeten in den 1990er Jahren das Institute for Healthcare Improvement (IHI), heute eine weltweit führende Institution für QI. Der QI-Ansatz oder die „Form“ ist strukturiert und verwendet spezifische QI-Tools, während seine Anwendung oder „Funktion“ je nach ausgewählten Prozessinterventionen und dem lokalen Kontext variiert. Angesichts der Tendenz, die Qualität der Gesundheitsversorgung weltweit rigoros zu verbessern, erfreut sich die QI-Methodik nicht nur in einkommensstarken Gegenden zunehmender Beliebtheit, sondern auch in Ländern mit niedrigem und mittlerem Einkommen (LMIC), einschließlich Südafrika, durch Verpflichtungen des Gesundheitsministeriums (DoH). Verbesserung der Qualität der Gesundheitsversorgung und Verringerung ihrer Unterschiede.

BEWEISGRUNDLAGE FÜR QI Während QI zunehmend weltweit eingesetzt wird, sowohl in ressourcenreichen als auch in ressourcenbeschränkten Umgebungen, mangelt es an wissenschaftlichen Erkenntnissen, die den kausalen Einfluss von QI auf Gesundheitsergebnisse bewerten, insbesondere an der randomisierten kontrollierten Goldstandardstudie. Studien in ressourcenbeschränkten Umgebungen deuten auf eine positive Wirkung von QI auf gemessene Gesundheitsergebnisse hin, jedoch wurde QI in keiner streng als einzelne Intervention bewertet.

LÜCKEN IN DER PMTCT-KASKADE UND DER SÄUGLINGSERNÄHRUNG Trotz der weltweiten Einführung der antiretroviralen Therapie (ART) und der Bemühungen zur Verhinderung der Mutter-Kind-Übertragung (PMTCT) gibt es immer noch große Lücken in der Abdeckung: Weltweit sind rund 240.000 Säuglinge vertikal mit HIV infiziert, 89 % davon stammten aus der WHO-Region Afrika. Südafrika hat eine sehr hohe HIV-Prävalenz, mit einem landesweiten Durchschnitt von 30 % bei Klienten in der Schwangerschaftsvorsorge (ANC). Im Demographic Surveillance Area (DSA) des Africa Centre im Unterbezirk Hlabisa des Bezirks uMkhanyakude lag die HIV-Prävalenz unter Frauen im gebärfähigen Alter (15–49 Jahre) im Jahr 2011 zwischen 20 und 45 %. In der Provinz KwaZulu-Natal gab es diese höchste HIV-Prävalenz unter ANC-Kunden mit 37,4 % im Jahr 2012. Obwohl KwaZulu-Natal (KZN) unter den HIV-infizierten schwangeren Frauen, die Anspruch auf ART hatten, die höchste ART-Abdeckungsrate aufwies, betrug die ART-Abdeckung im Bezirk uMkhanyakude in KZN im gleichen Zeitraum nur 73 %, was weit unter dem nationalen Ziel von 90 liegt %.

Studien haben eine unzureichende virologische Unterdrückung bei HIV-infizierten schwangeren und stillenden Müttern (PBF) und unzureichende wiederholte HIV-Tests bei HIV-negativen Müttern während der PBF-Periode gezeigt. Die Überwachung von PBF-Müttern in Kenia, Malawi und Südafrika ergab eine HIV-Serokonversionsrate von etwa 4 %, was die Notwendigkeit verdeutlicht, HIV-Tests während der Schwangerschaft und Stillzeit zu wiederholen, um das Risiko einer MTCT zu minimieren. Darüber hinaus schwankte die Rate der virologischen Unterdrückung bei HIV-infizierten PBF-Frauen in derselben Studie zwischen 27 % (in Kenia) und 72 % in Malawi und unterstreicht die Bedeutung der virologischen Überwachung zur Reduzierung der MTCT durch virologische Unterdrückung. Eine Studie in Kenia zeigte eine Wiederholungsrate von HIV-Tests bei etwa 23 % bei HIV-negativen Müttern. Angesichts des Risikos einer Serokonversion während der PBF empfiehlt die Weltgesundheitsorganisation ein wiederholtes HIV-Screening während der PBF in Umgebungen mit hoher Prävalenz. Obwohl SA im Jahr 2011 im Alter von 6 Wochen eine lobenswerte Reduzierung der MTCT auf 2,7 % erreicht hat, im Einklang mit der UNAIDS-Forderung, die MTCT bis 2015 praktisch zu eliminieren, erhöhen diese Lücken in der PMTCT-Abdeckung das Risiko einer unerkannten mütterlichen HIV-Serokonversion und einer unzureichenden virologischen Unterdrückung und daher können die bisherigen PMTCT-Erfolge ohne angemessene Intervention rückgängig gemacht werden. Angesichts der Fertilitätsrate der Bevölkerung (MTCT-Rate von 2,7 % und einer vorgeburtlichen HIV-Prävalenz von 30 %) ist die Zahl der Neuinfektionen bei Säuglingen pro Jahr in Südafrika besorgniserregend hoch. Vorläufige Daten des Afrika-Zentrums deuten darauf hin, dass weniger als 40 % HIV-negative schwangere Frauen während der Schwangerschaft einem erneuten HIV-Test unterzogen werden, während bei etwa 10–20 % lebenslanger ART (die vor oder während der aktuellen Schwangerschaft begonnen wurde) ein virologisches Versagen auftritt.

Ein wichtiger Bestandteil der Agenda zur Reduzierung der mütterlichen Morbidität und Mortalität ist die Verhinderung ungewollter Schwangerschaften durch eine bessere Anwendung von Familienplanungsmethoden. Zu den Einschränkungen bei der Einnahme von Verhütungsmitteln gehören jedoch mangelndes Wissen und mangelnder Zugang zu ressourcenbeschränkten Umgebungen. Laut UNFPA-Schätzungen liegt die Prävalenz von Verhütungsmitteln in Südafrika trotz des freien Zugangs zu den meisten Methoden bei etwa 65 %.

Obwohl eine Ersatzfütterung HIV-exponierter Säuglinge das MTCT-Risiko mindern könnte, ist in ressourcenbeschränkten Umgebungen mit unzuverlässigem Zugang zu sauberem Trinkwasser das hohe Risiko für Kinderkrankheiten wie Durchfall und Lungenentzündung mit hohen Sterblichkeitsraten verbunden. Da die Kindersterblichkeit bei Kindern unter 5 Jahren in diesen Situationen durch ausschließliches Stillen (EBF) erheblich gesenkt werden kann, empfiehlt die WHO EBF für HIV-infizierte und nicht HIV-infizierte Mütter, während die Bedeutung von ART und virologischer Suppression weiter betont wird. Diese Empfehlungen werden vom südafrikanischen Gesundheitsministerium befürwortet, allerdings stellt die mit EBF verbundene Stigmatisierung HIV-infizierter Mütter häufig ein Hindernis für die generelle Aufnahme von EBF dar. Südafrika hatte 2012 mit nur 8 % die niedrigste EBF-Quote weltweit.

Im Januar 2015 wurden neue ART-Richtlinien des südafrikanischen DoH umgesetzt, insbesondere die Änderung der PMTCT-Richtlinien zu Option B+ (lebenslange ART für alle schwangeren Frauen unabhängig von der CD4-Zahl). Aufgrund des Risikos von Serokonversionen aufgrund der hohen HIV-Prävalenz in Südafrika wird auch ein HIV-Screening alle drei Monate während der PBF empfohlen. Darüber hinaus wird empfohlen, die Viruslast (VL) des PBF unter ART zu testen, und zwar sofort für diejenigen, die bereits vor der Schwangerschaft eine ART erhalten, und danach alle 6 Monate (vorausgesetzt, die VL-Ergebnisse liegen bei <1000 Kopien/ml). Neu diagnostizierte PBF-Frauen sollten 3 Monate nach Beginn der ART und danach alle 6 Monate einen VL-Test erhalten (vorausgesetzt, die VL-Ergebnisse liegen bei <1000 Kopien/ml).

Der Kontext der vorgeburtlichen und postnatalen Pflegedienste Das Africa Centre for Population Health befindet sich im Unterbezirk Hlabisa des Bezirks uMkhanyakude im ländlichen KwaZulu-Natal in Südafrika. Das Africa Centre Demographic Surveillance Area (DSA) erstreckt sich über eine Fläche von 438 km2 und beherbergt das Africa Centre Household Demographic Surveillance System (HDSS), das jährlich etwa 90.000 Menschen aus 11.000 Haushalten abdeckt. Das HDSS ist eine Längsschnittkohorte aus den frühen 2000er Jahren und sammelt individuelle und Haushaltsinformationen zu Mortalität, Fruchtbarkeit, Migration, Gesundheitszustand und sozioökonomischen Daten. Dies ermöglicht ein differenziertes Verständnis der Studienpopulation und ermöglicht die Verknüpfung von Datensätzen.

In der DSA gibt es sieben Einrichtungen der primären Gesundheitsversorgung (PHC), die von Pflegekräften geleitet werden und ANC, PNC und andere medizinische Dienste anbieten, sowie ein örtliches Bezirkskrankenhaus (Hlabisa-Krankenhaus), das einige Dienste der Tertiärversorgung einschließlich Routine- und Notfall-Geburtshilfe anbietet. Die Zahl der Entbindungen im Unterbezirk Hlabisa wird auf etwa 3000 pro Jahr geschätzt.

Das örtliche Krankenhaus bietet den PHCs auch ärztliche Unterstützung, sofern verfügbar. Im Rahmen des Nationalen Strategieplans zur Verbesserung der Qualität der Gesundheitsdienstleistungen hat das DoH District Clinical Specialist Teams (DCST) eingerichtet, zu denen ein Hausarzt, ein Kinderarzt, ein Anästhesist, eine Hebamme und ein Geburtshelfer gehören. Der Erfolg der Personalrekrutierung für das DCST war jedoch unterschiedlich. Schließlich zeigte eine lokale Scoping-Studie (unveröffentlichte Daten) des Gesundheitspersonals Lücken in der Ausbildung, Überwachung und Bindung des Personals mit daraus resultierenden Auswirkungen auf die Motivation und Leistung des Gesundheitspersonals.

STUDIENHYPOTHESE UND BEGRÜNDUNG Angesichts der Art der überlasteten Gesundheitsdienste, der oben dargestellten Lücken in der PMTCT-Kaskade und der Säuglingsernährung wird eine QI-Intervention als am besten geeignet für die Optimierung klinischer Prozesse und damit der Gesundheitsergebnisse angesehen. Es wird erwartet, dass durch einen datengesteuerten Echtzeitansatz Prozessergebnisse kontinuierlich überwacht werden können, wodurch die langfristige Nachhaltigkeit von Veränderungen in der klinischen Praxis gefördert und die Zufriedenheit von Anbietern und Patienten mit den Dienstleistungen verbessert wird. Darüber hinaus ist QI eine Strategie, der sich das südafrikanische Gesundheitsministerium im Rahmen der Verbesserung der Qualität von Gesundheitsdiensten verschrieben hat und an mehreren Projekten mit dem Center for Rural Health (CRH) der University of KwaZulu-Natal zusammengearbeitet hat.

Die Forscher glauben, dass dies die erste Studie ist, die den Einfluss von QI auf bestimmte Gesundheitsergebnisse kausal bewertet und dabei ein randomisiertes, kontrolliertes Studiendesign (Stepped-Wedge) verwendet.