Řízení a optimalizace výživy, prenatální, reprodukční, dětské zdraví a péče o HIV (MONARCH)

ÚVOD DO ZLEPŠOVÁNÍ KVALITY Zlepšování kvality (QI), definované jako „systematické a neustálé akce, které vedou k měřitelnému zlepšování služeb zdravotní péče a zdravotního stavu cílových skupin pacientů“ (IOM 2014), má kořeny ve spotřebním průmyslu již v 20. léta 20. století. Vylepšování strukturovaných procesů řízená daty má svůj původ ve spotřebním průmyslu, zejména v motorových vozidlech, a Avedis Donabedian poprvé popsal model zlepšování kvality zdravotní péče v 60. letech 20. století, který odráží stejný model změny procesu používaný ve spotřebním průmyslu: klíčovými prvky jsou struktury , procesy a výsledky. Don Berwick a kolegové založili v 90. letech 20. století Institute for Healthcare Improvement (IHI), nyní celosvětově přední instituci v oblasti QI. Přístup nebo „forma“ QI je strukturovaný a využívá specifické nástroje QI, přičemž jeho aplikace nebo „funkce“ se liší v závislosti na zvolených procesních intervencích a místním kontextu. Vzhledem k posunu směrem k důslednému zlepšování kvality zdravotní péče na celém světě si metodika QI získává stále větší oblibu nejen v prostředí s vysokými příjmy, ale také v zemích s nízkými a středními příjmy (LMIC) včetně Jižní Afriky prostřednictvím závazků ministerstva zdravotnictví (DoH) zlepšování kvality zdravotní péče a snižování jejích rozdílů.

DŮKAZNÍ ZÁKLADNA PRO QI Zatímco QI se celosvětově stále více používá, včetně prostředí bohatých na zdroje a prostředí s omezenými zdroji, existuje nedostatek vědeckých důkazů hodnotících kauzální dopad QI na zdravotní výsledky, zejména randomizovaná kontrolovaná studie zlatého standardu. Studie v prostředí s omezenými zdroji naznačují příznivý účinek QI na měřené výsledky zdravotní péče, avšak žádná z nich nehodnotila QI přísně jako jediný zásah.

MEZERY V KASKÁDĚ PMTCT A VÝŽIVĚ KOJENCŮ Navzdory celosvětovému zavádění antiretrovirové terapie (ART) a snahám o prevenci přenosu z matky na dítě (PMTCT) stále existují velké mezery v pokrytí přibližně 240 000 kojenců vertikálně infikovaných HIV po celém světě, 89 % z nichž pocházeli z afrického regionu WHO. Jižní Afrika má velmi vysokou prevalenci HIV, s celostátním průměrem 30 % mezi klienty prenatální péče (ANC). V Africkém středisku demografického dohledu (DSA), který se nachází v podokresu Hlabisa okresu uMkhanyakude, se prevalence HIV mezi ženami v reprodukčním věku (15–49 let) v roce 2011 pohybovala v rozmezí 20–45 %. Provincie KwaZulu-Natal měla nejvyšší prevalence HIV mezi klienty ANC 37,4 % v roce 2012. Kromě toho, ačkoli KwaZulu-Natal (KZN) měl nejvyšší míru pokrytí ART mezi těhotnými ženami infikovanými HIV způsobilými pro ART, okres uMkhanyakude v KZN měl ve stejném období pokrytí ART pouze 73 %, což je daleko za národním cílem 90 %.

Studie prokázaly neadekvátní virologickou supresi u HIV-infikovaných těhotných a kojících matek (PBF) a nedostatečné opakované testování HIV u HIV-negativních matek během období PBF. Sledování matek s PBF v Keni, Malawi a Jižní Africe prokázalo míru sérokonverze HIV přibližně 4 %, což ilustruje potřebu opakovat testování HIV během těhotenství a kojení, aby se minimalizovalo riziko MTCT. Kromě toho se míra virologické suprese mezi ženami s PBF infikovanými HIV ve stejné studii lišila od 27 % (v Keni) do 72 % v Malawi a podtrhuje důležitost virologického monitorování pro snížení MTCT prostřednictvím virologické suprese. Studie v Keni prokázala opakované testování HIV u HIV negativních matek přibližně 23 %. Vzhledem k riziku sérokonverze během PBF Světová zdravotnická organizace doporučuje opakovat screening HIV během PBF v prostředí s vysokou prevalencí. Ačkoli SA dosáhlo chvályhodného snížení MTCT na 2,7 % v roce 2011 ve věku 6 týdnů v souladu s výzvou UNAIDS po virtuální eliminaci MTCT do roku 2015, tyto mezery v pokrytí PMTCT zvyšují riziko nedetekované mateřské HIV sérokonverze a nedostatečné virologické suprese. a proto dosavadní úspěchy PMTCT mohou být zvráceny bez adekvátního zásahu. Navíc, vzhledem k míře plodnosti populace, 2,7% MTCT míře s prenatální prevalencí HIV 30%, je počet nových kojeneckých infekcí ročně v Jižní Africe znepokojivě vysoký. Předběžné údaje z Afrického centra naznačují, že méně než 40 % HIV-negativních těhotných žen podstoupí opakované testování na HIV během těhotenství, zatímco přibližně 10–20 % na celoživotní ART (zahájené před nebo během současného těhotenství) má virologické selhání.

Důležitou součástí agendy pro snižování mateřské morbidity a úmrtnosti je prevence nechtěných těhotenství prostřednictvím lepšího využívání metod plánování rodičovství. Omezení příjmu antikoncepce však zahrnují nedostatek znalostí a nedostatek přístupu v prostředí s omezenými zdroji. Podle odhadů UNFPA je prevalence antikoncepce v Jižní Africe přibližně 65 % navzdory volnému přístupu k většině metod.

Přestože náhradní výživa kojenců vystavených HIV může zmírnit riziko MTCT, v prostředí s omezenými zdroji a nespolehlivým přístupem k bezpečné pitné vodě je vysoké riziko dětských nemocí, jako je průjem a zápal plic, spojeno s vysokou úmrtností. Vzhledem k tomu, že dětská úmrtnost do 5 let v těchto podmínkách může být významně snížena výhradním kojením (EBF), WHO doporučuje EBF pro matky infikované a neinfikované HIV, přičemž je dále zdůrazněna důležitost ART a virologické suprese. Tato doporučení jsou podporována jihoafrickým ministerstvem zdravotnictví, avšak stigma spojené s EBF ze strany matek infikovaných HIV se často stává obecně překážkou pro příjem EBF. Jižní Afrika měla v roce 2012 nejnižší míru EBF na světě, a to pouhých 8 %.

V lednu 2015 byly implementovány nové jihoafrické směrnice DoH ART, zejména změna pokynů PMTCT na možnost B+ (celoživotní ART pro všechny těhotné ženy bez ohledu na počet CD4). Screening HIV každé 3 měsíce během PBF se také doporučuje kvůli riziku sérokonverzí vzhledem k vysoké prevalenci HIV v Jižní Africe. Dále se doporučuje testování virové zátěže (VL) PBF na ART, a to ihned u těch, kteří již ART před těhotenstvím a každých 6 měsíců poté (za předpokladu, že výsledky VL jsou <1000 kopií/ml); nově diagnostikované ženy s PBF by měly podstoupit test VL 3 měsíce po zahájení ART a 6 měsíců poté (za předpokladu, že výsledky VL jsou <1000 kopií/ml).

KONTEXT SLUŽEB PŘEDPORODNÍ A POSTNATÁLNÍ PÉČE Africké centrum pro zdraví populace se nachází v podokresu Hlabisa v okrese uMkhanyakude ve venkovském KwaZulu-Natal v Jižní Africe. Oblast demografického dozoru Africa Center (DSA) se rozkládá na ploše 438 km2 a je domovem systému demografického dozoru v Africe Center (HDSS), který ročně pokrývá přibližně 90 000 lidí z 11 000 domácností. HDSS je longitudinální kohorta z počátku 21. století a shromažďuje informace o jednotlivcích a domácnostech o úmrtnosti, plodnosti, migraci, zdravotním stavu a socioekonomických údajích. To poskytuje podrobné porozumění studované populaci a umožňuje propojení datových sad.

V DSA je 7 zařízení klinik primární zdravotní péče (PHC), které jsou pod vedením sestry a poskytují ANC, PNC a další lékařské služby, a jedna místní okresní nemocnice (nemocnice Hlabisa), která nabízí některé služby terciární péče včetně běžné a pohotovostní porodnické péče. Počet dodávek v městské části Hlabisa se odhaduje na cca 3000 ročně.

Místní nemocnice také poskytuje lékařskou podporu primárním zdravotním péči, pokud je k dispozici. V rámci Národního strategického plánu na zlepšení kvality zdravotnických služeb ministerstvo zdravotnictví vytvořilo týmy okresních klinických specialistů (DCST) včetně rodinného lékaře, pediatra, anesteziologa, porodní asistentky a porodníka. Úspěch náboru zaměstnanců do DCST se však různil. A konečně místní škálová studie (nepublikovaná data) zdravotnického personálu prokázala mezery ve školení, dohledu a udržení personálu s následným dopadem na motivaci a výkon zdravotnických pracovníků.

HYPOTÉZA A ZDŮVODNĚNÍ STUDIE Vzhledem k povaze přetížených zdravotnických služeb, mezerám v kaskádě PMTCT a výživě kojenců, jak je znázorněno výše, je intervence QI považována za nejvhodnější pro optimalizaci klinických procesů, a tedy i výsledků zdravotní péče. Očekává se, že prostřednictvím přístupu založeného na datech v reálném čase lze výsledky procesu průběžně monitorovat, a tím motivovat k dlouhodobé udržitelnosti změn v klinické praxi a zlepšit spokojenost poskytovatelů a pacientů se službami. Kromě toho je QI strategií, ke které se jihoafrické ministerstvo zdravotnictví zavázalo v rámci zlepšování kvality zdravotnických služeb a spolupracovalo na několika projektech s Centrem pro zdraví venkova (CRH), University of KwaZulu-Natal.

Vyšetřovatelé se domnívají, že se jedná o první studii, která kauzálně zhodnotila dopad QI na konkrétní výsledky zdravotní péče, využívající design studie randomizované kontrolované studie (odstupňovaný klín).