Ledelse og optimalisering av ernæring, svangerskapsforløp, reproduktiv, barnehelse og hiv-omsorg (MONARCH)

INNLEDNING TIL KVALITETSFORBEDRING Kvalitetsforbedring (QI), definert som «systematiske og kontinuerlige handlinger som fører til målbar forbedring av helsetjenester og helsetilstanden til målrettede pasientgrupper» (IOM 2014) har røtter i forbrukerbransjen så langt tilbake som 1920-tallet. Datadrevne strukturerte prosessforbedringer har sin opprinnelse i forbrukerindustrien, spesielt motorkjøretøyer, og Avedis Donabedian beskrev først en modell for kvalitetsforbedring i helsevesenet på 1960-tallet som gjenspeiler den samme prosessendringsmodellen som ble brukt i forbrukerindustrien: nøkkelelementene er strukturer , prosesser og resultater. Don Berwick og kollegene grunnla Institute for Healthcare Improvement (IHI) på 1990-tallet, nå en ledende institusjon på QI over hele verden. QI-tilnærmingen eller "formen" er strukturert og bruker spesifikke QI-verktøy, mens anvendelsen eller "funksjonen" varierer avhengig av utvalgte prosessintervensjoner og lokal kontekst. Gitt bevegelsen mot å strengt forbedre kvaliteten på helsevesenet over hele verden, blir QI-metodikken stadig mer populær, ikke bare i høyinntektsmiljøer, men også i lav- og mellominntektsland (LMIC) inkludert Sør-Afrika gjennom Department of Health (DoH) forpliktelser til forbedre kvaliteten på helsevesenet og redusere forskjellene mellom disse.

EVIDENSBASIS FOR QI Mens QI i økende grad brukes over hele verden, inkludert ressursrike innstillinger og ressursbegrensede innstillinger, er det en mangel på vitenskapelig bevis som vurderer årsaksvirkningen av QI på helseutfall, spesielt gullstandarden randomisert kontrollert studie. Studier i ressursbegrensede omgivelser antyder en gunstig effekt av QI på målte helseresultater, men ingen vurderte QI strengt som en enkelt intervensjon.

HEMPER I PMTCT-KASKADEN OG SPEDBARNESERÆRING Til tross for verdensomspennende utrulling av antiretroviral terapi (ART) og innsats for å forhindre mor-til-barn-overføring (PMTCT), er det fortsatt store hull i dekningen med omtrent 240 000 spedbarn vertikalt infisert med HIV over hele verden, 89 % av dem var fra WHOs Afrika-region. Sør-Afrika har en svært høy forekomst av HIV, med et nasjonalt gjennomsnitt på 30 % blant svangerskapsomsorgsklienter (ANC). I Africa Center Demographic Surveillance Area (DSA) som ligger i Hlabisa-underdistriktet i uMkhanyakude-distriktet, varierte HIV-prevalensen blant kvinner i reproduktiv alder (15-49 år) fra 20-45 % i 2011. KwaZulu-Natal-provinsen hadde høyeste prevalens av HIV blant ANC-klienter på 37,4 % i 2012. Videre, selv om KwaZulu-Natal (KZN) hadde den høyeste andelen ART-dekning blant HIV-infiserte gravide kvinner kvalifisert for ART, hadde uMkhanyakude-distriktet i KZN ART-dekning på bare 73 % i samme periode, langt bak det nasjonale målet på 90 %.

Studier har vist utilstrekkelig virologisk undertrykkelse blant HIV-infiserte gravide og ammende (PBF) mødre, og utilstrekkelig gjentatt HIV-testing av HIV-negative mødre i PBF-perioden. Overvåking av PBF-mødre i Kenya, Malawi og Sør-Afrika viste en HIV-serokonversjonsrate på omtrent 4 %, noe som illustrerer behovet for å gjenta HIV-testing gjennom graviditet og amming for å minimere risikoen for MTCT. Dessuten varierte frekvensen av virologisk undertrykkelse blant HIV-infiserte PBF-kvinner fra 27 % (i Kenya) til 72 % i Malawi i samme studie, og understreker viktigheten av virologisk overvåking for å redusere MTCT gjennom virologisk undertrykkelse. En studie i Kenya viste en gjentatt HIV-testing på omtrent 23 % hos HIV-negative mødre. Gitt risikoen for serokonversjon under PBF, anbefaler Verdens helseorganisasjon gjentatt HIV-screening under PBF i høyprevalensinnstillinger. Selv om SA har oppnådd en prisverdig reduksjon i MTCT til 2,7 % i 2011 ved 6 ukers alder i tråd med UNAIDS krav om virtuell eliminering av MTCT innen 2015, øker disse hullene i PMTCT-dekning risikoen for uoppdaget mors HIV-serokonversjon og utilstrekkelig virologisk undertrykkelse og derfor kan PMTCT-prestasjoner til dags dato reverseres uten tilstrekkelig intervensjon. Videre, gitt fertilitetsraten til befolkningen, er en MTCT-rate på 2,7 % med en prenatal HIV-prevalens på 30 %, antallet nye spedbarnsinfeksjoner per år i Sør-Afrika bekymrende høyt. Foreløpige data fra Afrikasenteret antyder at mindre enn 40 % HIV-negative gravide kvinner gjennomgår re-testing for HIV under graviditet, mens omtrent 10–20 % på livslang ART (startet før eller under nåværende graviditet) har virologisk svikt.

En viktig komponent på agendaen for å redusere mødresykelighet og -dødelighet er å forebygge uønskede graviditeter gjennom bedre opptak av familieplanleggingsmetoder. Begrensninger for bruk av prevensjon inkluderer imidlertid mangel på kunnskap og mangel på tilgang i ressursbegrensede omgivelser. I følge UNFPA-estimater er prevalensen i Sør-Afrika omtrent 65 % til tross for fri tilgang til de fleste metoder.

Selv om erstatningsmating av HIV-eksponerte spedbarn kan redusere risikoen for MTCT, er høy risiko for barnesykdommer som diaré og lungebetennelse forbundet med høy dødelighet i ressursbegrensede omgivelser med upålitelig tilgang til trygt drikkevann. Ettersom barnedødelighet under 5 år i disse miljøene kan reduseres betydelig ved eksklusiv amming (EBF), anbefaler WHO EBF for HIV-infiserte og HIV-uinfiserte mødre, mens viktigheten av ART og virologisk undertrykkelse blir ytterligere understreket. Disse anbefalingene er godkjent av det sørafrikanske DoH, men stigma forbundet med EBF av HIV-infiserte mødre blir ofte en barriere for opptak av EBF generelt. Sør-Afrika hadde de laveste EBF-ratene i verden i 2012 på bare 8 %.

Nye sørafrikanske DoH ART-retningslinjer ble implementert i januar 2015, spesielt endret PMTCT-veiledning til alternativ B+ (livslang ART for alle gravide kvinner uavhengig av CD4-tall). HIV-screening hver 3. måned under PBF anbefales også på grunn av risikoen for serokonversjoner gitt den høye prevalensen av HIV i Sør-Afrika. Videre anbefales virusbelastningstesting (VL) av PBF på ART, umiddelbart for de som allerede er på ART før graviditet og hver 6. måned deretter (forutsatt at VL-resultatene er <1000 kopier/ml); nydiagnostiserte PBF-kvinner bør motta en VL-test 3 måneder etter oppstart av ART og 6 månedlig deretter (forutsatt at VL-resultater er <1000 kopier/ml).

KONTEKSTEN AV POSTNATAL OMSORG TJENESTER Africa Center for Population Health ligger i Hlabisa-underdistriktet i uMkhanyakude-distriktet i landlige KwaZulu-Natal Sør-Afrika. Africa Center Demographic Surveillance Area (DSA) dekker et område på 438 km2 og er hjemmet til Africa Center Household Demographic Surveillance System (HDSS), som dekker omtrent 90 000 mennesker fra 11 000 husstander årlig. HDSS er en longitudinell kohort fra tidlig på 2000-tallet og samler informasjon om individer og husholdninger om dødelighet, fruktbarhet, migrasjon, helsetilstand og sosioøkonomiske data. Dette gir en nyansert forståelse av studiepopulasjonen og muliggjør kobling av datasett.

Det er 7 primærhelseklinikker (PHC) som er sykepleierledet i DSA, som tilbyr ANC, PNC og andre medisinske tjenester, og ett lokalt distriktssykehus (Hlabisa sykehus) som tilbyr noen tertiær omsorgstjenester inkludert rutinemessig og akutt fødselshjelp. Antall leveranser som skjer i Hlabisa underdistrikt er estimert til rundt 3000 per år.

Det lokale sykehuset gir også legestøtte til PHC-ene når det er tilgjengelig. Som en del av den nasjonale strategiske planen for å forbedre kvaliteten på helsetjenester, har DoH rullet ut District Clinical Specialist Teams (DCST) inkludert en familielege, barnelege, anestesilege, jordmor og fødselslege. Suksessen med rekruttering av ansatte til DCST har imidlertid vært variert. Til slutt, en lokal scoping-studie (upubliserte data) av helsepersonell viste hull i opplæring, veiledning og oppbevaring av personalet med påfølgende innvirkning på helsepersonells motivasjon og ytelse.

STUDIEHYPOTESE OG BEGRUNDELSE Gitt arten av overspente helsetjenester, hull i PMTCT-kaskaden og spedbarnsernæring illustrert ovenfor, anses en QI-intervensjon som mest hensiktsmessig for å optimalisere klinikkprosesser og dermed helsetjenester. Det forventes at gjennom en sanntids datadrevet tilnærming kan prosessresultater kontinuerlig overvåkes, og dermed motivere langsiktig bærekraft av endringer i klinisk praksis og forbedre leverandørens og pasientens tilfredshet med tjenestene. Videre er QI en strategi det sørafrikanske DoH er forpliktet til, som en del av å forbedre kvaliteten på helsetjenester og har jobbet med flere prosjekter med Center for Rural Health (CRH), University of KwaZulu-Natal.

Etterforskerne mener dette er den første studien som kausalt vurderer virkningen av QI på spesifiserte helsetjenester, ved å bruke en randomisert kontrollert studie (trinn-kile) studiedesign.