Zarządzanie i optymalizacja żywienia, przedporodowego, reprodukcyjnego, zdrowia dzieci i opieki nad HIV (MONARCH)

WPROWADZENIE DO POPRAWY JAKOŚCI Poprawa jakości (QI), definiowana jako „systematyczne i ciągłe działania prowadzące do wymiernej poprawy świadczeń zdrowotnych i stanu zdrowia docelowych grup pacjentów” (IOM 2014) ma swoje korzenie w przemyśle konsumenckim już w czasach 1920 Oparte na danych ustrukturyzowane usprawnienia procesów mają swoje korzenie w przemyśle konsumenckim, w szczególności w pojazdach silnikowych, a Avedis Donabedian po raz pierwszy opisał model poprawy jakości opieki zdrowotnej w latach 60. , procesy i wyniki. Don Berwick wraz ze współpracownikami założył w latach 90. Institute for Healthcare Improvement (IHI), obecnie wiodącą instytucję zajmującą się QI na całym świecie. Podejście QI lub „forma” ma strukturę i wykorzystuje określone narzędzia QI, podczas gdy jego zastosowanie lub „funkcja” jest zróżnicowana w zależności od wybranych interwencji procesowych i lokalnego kontekstu. Biorąc pod uwagę dążenie do rygorystycznej poprawy jakości opieki zdrowotnej na całym świecie, metodologia QI zyskuje coraz większą popularność nie tylko w placówkach o wysokich dochodach, ale także w krajach o niskich i średnich dochodach (LMIC), w tym w RPA, dzięki zobowiązaniom Departamentu Zdrowia (DoH) do poprawa jakości opieki zdrowotnej i zmniejszanie jej dysproporcji.

PODSTAWA DOWODÓW DLA QI Podczas gdy QI jest coraz częściej stosowana na całym świecie, w tym w środowiskach bogatych w zasoby i środowiskach o ograniczonych zasobach, istnieje niedostatek dowodów naukowych oceniających przyczynowy wpływ QI na wyniki zdrowotne, w szczególności randomizowane badanie kontrolowane o złotym standardzie. Badania przeprowadzone w warunkach ograniczonych zasobów sugerują korzystny wpływ QI na mierzone wyniki opieki zdrowotnej, jednak żadne z nich nie oceniło QI rygorystycznie jako pojedynczej interwencji.

LUKI W KASKADZIE PMTCT I ŻYWIENIU NIEMOWLĄT Pomimo wprowadzenia na całym świecie terapii antyretrowirusowej (ART) i wysiłków na rzecz zapobiegania przenoszeniu wirusa z matki na dziecko (PMTCT), nadal istnieją duże luki w zakresie objęcia około 240 000 niemowląt zakażonych wirusem HIV na całym świecie, 89% z nich pochodziło z regionu Afryki WHO. Republika Południowej Afryki ma bardzo wysoką częstość występowania wirusa HIV, ze średnią krajową wynoszącą 30% wśród klientów opieki przedporodowej (ANC). W Africa Center Demographic Surveillance Area (DSA) zlokalizowanym w podokręgu Hlabisa w dystrykcie uMkhanyakude, rozpowszechnienie HIV wśród kobiet w wieku rozrodczym (15-49 lat) wahało się od 20-45% w 2011 r. Prowincja KwaZulu-Natal miała najwyższe rozpowszechnienie wirusa HIV wśród klientów ANC wynoszące 37,4% w 2012 r. Ponadto, chociaż KwaZulu-Natal (KZN) miał najwyższy wskaźnik objęcia ART wśród kobiet w ciąży zakażonych wirusem HIV kwalifikujących się do ART, dystrykt uMkhanyakude w KZN miał zasięg ART na poziomie zaledwie 73% w tym samym okresie, znacznie poniżej krajowego celu wynoszącego 90 %.

Badania wykazały niewystarczającą supresję wirusologiczną wśród zakażonych wirusem HIV matek w ciąży i karmiących piersią (PBF) oraz niewystarczające powtórne testy na obecność wirusa HIV u matek HIV-ujemnych w okresie PBF. Obserwacja matek PBF w Kenii, Malawi i Afryce Południowej wykazała wskaźnik serokonwersji HIV na poziomie około 4%, co ilustruje potrzebę powtarzania testów na obecność wirusa HIV podczas ciąży i karmienia piersią w celu zminimalizowania ryzyka MTCT. Ponadto wskaźnik supresji wirusologicznej wśród kobiet PBF zakażonych wirusem HIV wahał się od 27% (w Kenii) do 72% w Malawi w tym samym badaniu i podkreśla znaczenie monitorowania wirusologicznego w celu zmniejszenia MTCT poprzez supresję wirusologiczną. Badanie przeprowadzone w Kenii wykazało, że odsetek powtórnych testów na obecność wirusa HIV u matek z ujemnym wynikiem testu na obecność wirusa HIV wynosi około 23%. Biorąc pod uwagę ryzyko serokonwersji podczas PBF, Światowa Organizacja Zdrowia zaleca powtórzenie badań przesiewowych w kierunku HIV podczas PBF w warunkach o dużej częstości występowania. Chociaż SA osiągnął godne pochwały zmniejszenie MTCT do 2,7% w 2011 r. w wieku 6 tygodni, zgodnie z wezwaniem UNAIDS do wirtualnej eliminacji MTCT do 2015 r., te luki w zakresie PMTCT zwiększają ryzyko niewykrytej serokonwersji wirusa HIV u matki i niewystarczającej supresji wirusologicznej dlatego dotychczasowe osiągnięcia PMTCT mogą zostać odwrócone bez odpowiedniej interwencji. Ponadto, biorąc pod uwagę współczynnik dzietności populacji, wskaźnik MTCT wynoszący 2,7% przy prenatalnej prewalencji HIV wynoszącej 30%, liczba nowych zakażeń niemowląt rocznie w Afryce Południowej jest zaniepokojona. Wstępne dane z Africa Center sugerują, że mniej niż 40% kobiet w ciąży niezakażonych wirusem HIV przechodzi ponowne badanie na obecność wirusa HIV w czasie ciąży, podczas gdy około 10-20% trwającej przez całe życie ART (rozpoczętej przed lub w trakcie obecnej ciąży) ma niepowodzenie wirusologiczne.

Ważnym elementem programu zmniejszania zachorowalności i śmiertelności matek jest zapobieganie niechcianym ciążom poprzez lepsze wykorzystanie metod planowania rodziny. Jednak ograniczenia w przyjmowaniu środków antykoncepcyjnych obejmują brak wiedzy i brak dostępu w warunkach ograniczonych zasobów. Według szacunków UNFPA rozpowszechnienie antykoncepcji w RPA wynosi około 65%, pomimo swobodnego dostępu do większości metod.

Chociaż karmienie zastępcze niemowląt narażonych na HIV może zmniejszyć ryzyko MTCT, w warunkach ograniczonych zasobów i niepewnego dostępu do bezpiecznej wody pitnej wysokie ryzyko chorób wieku dziecięcego, takich jak biegunka i zapalenie płuc, wiąże się z wysokimi wskaźnikami śmiertelności. Ponieważ śmiertelność dzieci w wieku poniżej 5 lat w tych warunkach można znacznie zmniejszyć poprzez wyłączne karmienie piersią (EBF), WHO zaleca EBF dla matek zakażonych i niezakażonych wirusem HIV, przy czym dodatkowo podkreśla się znaczenie ART i supresji wirusologicznej. Zalecenia te zostały zatwierdzone przez DoH Republiki Południowej Afryki, jednak piętno związane z EBF przez matki zakażone wirusem HIV często staje się barierą dla ogólnego przyjęcia EBF. Republika Południowej Afryki miała najniższe wskaźniki EBF na świecie w 2012 roku na poziomie zaledwie 8%.

W styczniu 2015 r. wdrożono nowe wytyczne południowoafrykańskiego DoH ART, w szczególności zmieniając wytyczne PMTCT na opcję B + (przez całe życie ART dla wszystkich kobiet w ciąży, niezależnie od liczby CD4). Badania przesiewowe w kierunku HIV co 3 miesiące podczas PBF są również zalecane ze względu na ryzyko serokonwersji, biorąc pod uwagę wysoką częstość występowania wirusa HIV w RPA. Ponadto zaleca się oznaczanie miana wirusa (VL) PBF na ART, natychmiast u kobiet już stosujących ART przed ciążą, a następnie co 6 miesięcy (zakładając, że wyniki VL wynoszą <1000 kopii/ml); kobiety z nowo rozpoznanym PBF powinny otrzymać test VL 3 miesiące po rozpoczęciu ART, a następnie 6 miesięcy (zakładając, że wyniki VL wynoszą <1000 kopii/ml).

KONTEKST USŁUG OPIEKI PRZED PORODZENIEM I POPORODEM Afrykańskie Centrum Zdrowia Ludności znajduje się w dystrykcie Hlabisa w dystrykcie UMkhanyakude w wiejskim regionie KwaZulu-Natal w RPA. Africa Centre Demographic Surveillance Area (DSA) obejmuje obszar 438 km2 i jest domem dla Africa Centre Household Demographic Surveillance System (HDSS), obejmującego około 90 000 osób z 11 000 gospodarstw domowych rocznie. HDSS to obszerna kohorta z początku XXI wieku, która gromadzi indywidualne i domowe informacje na temat śmiertelności, płodności, migracji, stanu zdrowia i danych społeczno-ekonomicznych. Zapewnia to szczegółowe zrozumienie badanej populacji i umożliwia łączenie zestawów danych.

Istnieje 7 przychodni podstawowej opieki zdrowotnej (POZ), które są prowadzone przez pielęgniarki w DSA, świadczące ANC, PNC i inne usługi medyczne, oraz jeden lokalny szpital rejonowy (szpital Hlabisa), który oferuje niektóre usługi opieki trzeciego stopnia, w tym rutynową i doraźną opiekę położniczą. Liczbę porodów występujących w powiecie Hlabisa szacuje się na około 3000 rocznie.

Lokalny szpital zapewnia również POZ opiekę lekarską, jeśli jest dostępna. W ramach Krajowego Planu Strategicznego poprawy jakości świadczeń zdrowotnych DoH powołał Okręgowe Kliniczne Zespoły Specjalistów (DCST), w skład których wchodzi lekarz rodzinny, pediatra, anestezjolog, położna i położnik. Jednak powodzenie rekrutacji personelu do DCST było zróżnicowane. Wreszcie lokalne badanie dotyczące zakresu (dane niepublikowane) personelu medycznego wykazało luki w szkoleniu, nadzorze i zatrzymaniu personelu, co w konsekwencji wpływa na motywację i wydajność pracowników służby zdrowia.

HIPOTEZA BADAWCZA I UZASADNIENIE Biorąc pod uwagę naturę nadmiernie obciążonych usług zdrowotnych, luki w kaskadzie PMTCT i żywienie niemowląt przedstawione powyżej, interwencja QI jest uważana za najbardziej odpowiednią do optymalizacji procesów klinicznych, a tym samym wyników opieki zdrowotnej. Oczekuje się, że dzięki podejściu opartemu na danych w czasie rzeczywistym wyniki procesu mogą być stale monitorowane, motywując w ten sposób długoterminową trwałość zmian w praktyce klinicznej oraz poprawiając zadowolenie świadczeniodawców i pacjentów z usług. Ponadto QI jest strategią, w którą południowoafrykański DoH jest zaangażowany w ramach poprawy jakości usług zdrowotnych i pracował nad kilkoma projektami z Centrum Zdrowia Obszarów Wiejskich (CRH) Uniwersytetu KwaZulu-Natal.

Badacze uważają, że jest to pierwsze badanie, w którym przyczynowo ocenia się wpływ QI na określone wyniki opieki zdrowotnej, wykorzystując projekt badania z randomizacją i grupą kontrolną (klin schodkowy).