脂質乳剤による新生児非経口栄養関連胆汁うっ滞の減少

バックグラウンド。 非経口栄養関連胆汁うっ滞 (PNAC) は、長期にわたる排他的な非経口栄養 (PN) の一般的な合併症です。 新生児および乳児の PNAC は、根底にある病状や特定の PN 栄養素の影響など、多因子性です。 早産児では、肝臓の未熟さが素因となります。 大手術を受けた乳児は、経腸栄養を長期間受けられないことが多く、その間は完全なPNが必要です。 その後、PN の減少とともに、経腸栄養がゆっくりと導入されます。 消化管の先天性奇形の大手術では、経腸栄養の欠如、腸内細菌転座、および敗血症が PNAC の追加の危険因子となります。 空腸閉鎖症と胃分離症は、PNAC の独立した危険因子です。 短腸症候群では、胆汁酸の腸肝サイクルの変化も PNAC の一因となる可能性があります。

PN で使用される静脈内脂質乳剤 (ILE) は、その組成に応じて PNAC を促進するか、PNAC から保護する可能性があります。 ILE に含まれるフィトステロールは、胆汁酸の恒常性を乱すことにより、新生児の PNAC に関与しています。 ILE由来の大豆ベースの脂肪酸（FA）n-6、特にパルミチン酸の高摂取は、これらが炎症誘発性メディエーターであるアラキドン酸の前駆体であるため、PNACに寄与する可能性があります。

中鎖トリグリセリド (MCT) には、肝臓保護効果がある可能性があります。 したがって、Lipofundin® (B. Braun) は、理論的には PNAC からの保護に有利である可能性があります。 n-3 ファミリーの長鎖トリグリセリド (LCT) は、その抗炎症作用によって PNAC から保護する可能性があります。 Omegaven® (Fresenius Kabi) は、LCT n-3 のみに基づいており、新生児の PNAC を予防および逆転させることが証明されています。

SMOFlipid® (Fresenius Kabi) を含むいくつかの新世代エマルションでは、報告されているα-トコフェロール含有量は、大豆油エマルションのα-トコフェロール含有量より最大で 4 ～ 5 倍高くなっています。 α-トコフェロール アイソフォームは抗酸化剤として作用し、長鎖多価不飽和脂肪酸 (LC-PUFA) の含有量が高いことに起因する脂質の過酸化を防ぎます。

ILE Lipofundin® (B Braun) は、50% の LCT (大豆油) と 50% の MCT (ココナッツ油) で構成されています。 もう1つの新世代ILE SMOFlipid®（フレゼニウス・カビ）は、LCT n-6（大豆油）30%、MCT（ココナッツ油）30%、モノ不飽和脂肪酸（オリーブ油）25%、LCT n-3（オリーブ油）15%で構成されています（魚油）とα-トコフェロール。

システマティック レビューでは、n-6 ILE と比較して、n-3 ILE を非経口投与した腸不全やその他の状態の子供のビリルビン レベルが低いことがわかりました。 しかし、現在のデータは、小児における非経口 n-3 ILE の使用を支持するには不十分であると結論付けられており、長期的な臨床転帰と害を調査するさらなる試験が示唆されています。

小児の PNAC におけるさまざまな ILE の効果を比較したいくつかの研究の中で、Pischler らによる後ろ向き研究のみが行われました。 (2014) SMOFlipid® と Lipofundin® を比較しました。 この研究には、34 人の未熟児と、壊死性腸炎を含む手術状態の 59 人の子供を含む、0 歳から 16 歳までの 127 人の子供が含まれていました。

2011 年まで、ドナ エステファニア病院の新生児集中治療室 (NICU) では、PN に Lipofundin® のみが使用されていました。 SMOFlipid®がさらに利用可能になったことで、研究者は、主要な先天性異常の矯正手術を受けた新生児のPNACに関連する肝臓検査に対する両方のILEの効果を比較するようになりました。この人口。

目的。 ILE SMOFlipid® または Lipofundin® を使用して先天異常の矯正手術を受け、長期の PN を必要とする正期産児と近期産児の PNAC の発生率と重症度を比較すること。 研究者らは、SMOFlipid® の使用は、Lipofundin よりも PNAC から保護される可能性があると仮定しています。

方法。 設計: 単一施設、無作為化、対照、二重盲検試験: 処方医は投与された ILE の種類を認識しておらず、介入に対して個人を準備および無作為化した薬剤師は、参加者の肝臓の状態を認識していませんでした。 単純な無作為化は、コンピュータで生成された乱数表を使用して、同じ薬剤師 (MLR) によって実行されました。

在胎週数が 34 週以上で、消化管の先天異常の矯正手術が必要な新生児、または消化管に間接的な影響を与えている新生児 (例: 横隔膜ヘルニア) が連続して NICU に入院した場合、適格と見なされました。 生後 48 時間以内に ILE を伴う PN が開始された場合、動員は生後 48 時間以内に行われた。

記録された主な変数:

• 血清の毎週の測定: 総ビリルビン、抱合型ビリルビン、GGT、アラニン-アミノトランスフェラーゼ (ALT) およびアスパラギン酸アミノトランスフェラーゼ (AST)、アルカリホスファターゼおよびトリグリセリド。
• 1 日あたりの非経口脂質摂取量 (g/Kg)
• ILE を削減または停止する理由

記録された二次変数:

• 在胎週数、出生時体重、先天異常の出生前診断
• 主な診断と二次的な診断
• 大手術（生年月日）
• イベント、特に感染イベント (日付/命日)
• 経腸栄養開始（日付/生後日）
• 経腸栄養：栄養の種類と投与方法。 毎日の水分摂取量に対する経腸摂取の割合が記録されました（日付/生存日）：0〜50％および完全な経腸栄養。
• 1日の体重 (g)
• 週間の長さ (cm) と頭囲 (cm)
• 血清の毎週または 2 週間ごとの測定: 総血球数、イオノグラム、カルシウム、リン、マグネシウム

肝機能に影響を与える可能性のある交絡因子:

• 記載された基準による敗血症
• 手術後の期間に使用される鎮静剤および鎮痛剤に続発する禁断症候群の治療のためのフェノバルビタール
• ウルソデオキシコール酸の使用

新生児 PN に関する国民的合意に基づく非経口栄養プロトコル。 可能な限り、出生後 24 時間以内に ILE による PN を開始します。 病院の薬局サービスは、週末に個別のPNを準備するために利用できないため、この期間に入院した乳児は、グルコース、カルシウム、およびアミノ酸のみを含む標準溶液を開始しました. その後、すべての患者は、同様のアミノ酸、グルコース、電解質、およびビタミンPN溶液とILE（SMOFlipid®またはLipofundin®）を受け取ります。

ILEは0.5～1.5g/kg/日に減少 もしも：

高トリグリセリド血症 (> 250 mg/dL) 高血糖 (> 150 mg/dL) 非抱合型ビリルビン > 12 mg/dL 敗血症の急性期 肺高血圧症 胆汁うっ滞が現れた場合、ILE は 2-2.5 g/kg/d に制限され、アミノ酸は制限されます2～2.5 g/kg/日に、グルコースは 12 mg/kg/分に制限されます。経腸栄養プロトコルは、両グループで同じです。 最小限の経腸栄養は、腸の音が聞こえる場合に開始され、著しい腹部膨満と胆汁または血の胃の残留物が存在しません。 当初は継続的に給餌し、乳児が耐えられるようになったらすぐにボーラス給餌に変更します。 母乳が好ましい。 ただし、患者の状態によっては、セミエレメンタル (Pepti-Junior®、Danone) またはエレメンタルフォーミュラ (Neocate®、Nutricia) が好まれる場合があります。 その後、これらの人工乳は許容されるとすぐに母乳に置き換えられます。または、母乳が不十分または入手できない場合は、早産児用人工乳 (Miltina Prem®、Humana GmbH、ドイツ) を早産児または乳児用人工乳 (Nan 1®、Nestlé ）満期産児の場合​​。

データの収集と保管: Excel® 計算表 (Microsoft Office 2007®)。 Centro Hospitalar de Lisboa Central の研究ユニットの支援による統計分析。 カテゴリ データは頻度 (パーセンテージ) として、連続変数は必要に応じて平均および標準偏差 (SD) または中央値および四分位範囲 (25 パーセンタイルから 75 パーセンタイル) として提示されました。

混合効果回帰モデルを使用して、時間内の測定値間の相関構造を考慮しました。 対応する 95% 信頼区間を含む粗オッズ比と調整オッズ比が計算されました。

有意水準は α = 0.05 でした。 ソフトウェア SPSS 22.0 (SPSS for Windows、Rel. 22.0.1。 2013年。 SPSS Inc.、イリノイ州シカゴ、EUA) および Stata (StataCorp. 2013年。 Stata 統計ソフトウェア: リリース 13。 テキサス州カレッジステーション: StataCorp LP.)。

結果の尺度: 胆汁うっ滞および胆汁うっ滞の重症度の発生率および関連する 95% 信頼区間は、各介入グループについてアクセスされます。

胆汁うっ滞および重度の胆汁うっ滞の発生率は、95% 信頼区間に関連して相対リスクおよび害を及ぼす必要数 (NNH) を計算することによって比較されます。

グループの均一性が見つかった場合は、相対的な有効性の尺度 (ハザード比) とオッズ比が使用されます。

ロジスティック回帰における多変量解析を使用した交絡因子の同定。