軟性膀胱鏡検査における光線力学診断 (PDD) (DaBlaCa-11)

背景 膀胱がんは非常に異質な疾患であり、悪性度の低い小さな非浸潤性 Ta 腫瘍 (低悪性度の乳頭状尿路上皮新生物または低悪性度 Ta 腫瘍) における最小の病理学から、膀胱鏡検査で容易に激化するものから、致命的な経過をたどる深部浸潤性転移性疾患までに及ぶ。積極的な治療。 さらに、尿路上皮の病理は、通常の白色光では見えない平らな病変から、巨大な大きな腫瘍までさまざまです。

深部浸潤性 T1 腫瘍または筋層浸潤性疾患 (T2) を伴う進行した腫瘍段階では、最も高いリスクは進行であり、腫瘍、結節、転移 (TNM) 段階であり、積極的な根治治療でこれを防ぐことが最大の課題です。 非浸潤性 Ta 腫瘍および表面浸潤性の非筋層浸潤性腫瘍を伴う最も低い腫瘍病期では、大多数の患者は病期に関して進行していませんが、患者の半数以上が同じ病期で腫瘍の再発を経験しています。膀胱。 これらの再発は、数が多いために時間がかかり、治療に費用がかかり、頻繁なフォローアップの訪問と繰り返しの手順が必要になるため、生活の質に影響を与えます. 平らな病変は、膀胱内治療後に頻繁に再発し、治療せずに放置すると進行のリスクが高くなります。

再発腫瘍は、ほとんどの場合、全身麻酔下で経尿道的膀胱切除術 (TURB) によって治療されます。 しかし、非常に早い段階で発見された場合、これらの腫瘍は外来診療所で安全に高周波治療を受けることができます。 さらに、初期の段階で平坦な病変または上皮内癌（CIS）さえも認識することは、より進行した腫瘍段階への進行のリスクが低いことに関連すると推定されます。

したがって、再発のサイズと数の減少、および扁平病変の早期発見が望まれます。

一次TURB後の最初の1年以内の早期再発は、一次処置では認識されなかった平坦な異形成、CIS、または小さな目に見えない乳頭腫の小さな領域で発生すると考えられています。

PDD は、術前に光線力学薬を膀胱に入れる技術です。 正常な尿路上皮細胞よりも代謝が高い粘膜細胞。 癌細胞は、青色光が薬物によって吸収される膀胱鏡検査中に利用されるこの薬物を吸収し、外科医が正常細胞から腫瘍細胞を区別できるようにするため、白色光膀胱鏡検査で見逃された平坦な病変や小さな乳頭腫を特定することができます.

この一次 TURB での PDD の使用は、最初の 1 年以内の再発率の低下と関連していることが示されています。これはおそらく、早期段階で適切に治療できる小さな乳頭腫と異形成の検出率が高いためです。

一次TURBでPDDを使用しているにもかかわらず、多数の患者が早期再発を経験し、カルメット-ゲラン菌（BCG）で治療された上皮内癌（CIS）の患者は、周術期にもかかわらず、CISの再発または乳頭腫の再発を起こす可能性があります。 PDDの使用。

PDD の使用は TURB 設定で十分に確立されていますが、外来診療所での柔軟な膀胱鏡検査を伴うフォローアップ設定での PDD の使用は調査されていません。 実現可能性研究は成功していますが、臨床的関連性と利点はこれまで調査されていません。

テーゼ この研究のテーゼは、再発リスクが高くフォローアップ軟性膀胱鏡検査を受けている患者の外来診療所で PDD を使用すると、白色光での従来の軟性膀胱鏡検査を使用するよりも早期に乳頭腫の診断が得られるということです。 したがって、全身麻酔の処置を必要とせずに、より多くの腫瘍を外来で治療することができます。 さらに、TURB 後の最初の膀胱鏡検査で PDD を使用すると、追跡膀胱鏡検査の回数を減らすことができます。

目的 外来診療所で軟性膀胱鏡検査を実施する際に PDD を使用することで、全身麻酔なしの単純な高周波治療では治療できない大型乳頭腫の再発数を減らすことができるかどうかを調査する。

メソッド

この研究は、従来の白色光軟性膀胱鏡検査または PDD 軟性膀胱鏡検査の間で無作為化された前向き無作為試験として設計されています。 この研究には、腫瘍再発のリスクが最も高い以下のカテゴリーの患者が含まれます。

• TURB の 4 か月後に最初の外来軟性膀胱鏡検査を受けるすべての患者で、その後の BCG 点滴は行われません。

患者は来院前に研究について知らされ、患者が同意した場合、無作為化は膀胱鏡検査時に行われます。 PDDアームの患者は、膀胱鏡検査の1時間前にHexvixの膀胱内注入を受ける。 膀胱鏡検査は、Storz フレキシブル PDD 膀胱鏡で行われます。

患者は、デンマークの全国膀胱腫瘍ガイドラインに従って処理され、追跡されます。 これには、低悪性度 Ta 腫瘍の患者における初回 TURB の 4 か月後および 12 か月後の追跡膀胱鏡検査と、高悪性度腫瘍または CIS 患者における診断後の最初の 2 年間の 4 か月間隔での追跡膀胱鏡検査が含まれます。 腫瘍の再発が診断された場合、最大の腫瘍のサイズは間隔に基づいて推定されます: 5 mm 未満、5 ～ 10 mm、11 ～ 20 mm、および 20 mm 以上。 粘膜内のすべての腫瘍再発および疑わしい領域は、高周波治療の前に切除または生検によって組織学的に検証されます。

外来診療所での追跡膀胱鏡検査は、両腕の白色光 (WL) で行われます。

一次エンドポイント:

• 介入が行われた TURB の 4 か月後の膀胱鏡検査に続くが、膀胱鏡検査を含まない外来患者の軟性膀胱鏡検査で発見された腫瘍の再発。 患者は、プライマリ TURB の 8 か月または 12 か月の膀胱鏡検査での「再発なし」と「膀胱鏡検査での再発」の主要エンドポイントとしての再発に関して二分されます。

副次的結果:

• TURB から 12 か月以内の全身麻酔の処置数
• -TURBの12か月以内に5mm、10mm、および20mmを超える腫瘍再発
• TURB から 12 か月以内のステージの進行
• CISを含む扁平病変の同定

統計検出力の計算は、タイプ I エラー (アルファ) のリスクが 0.05、タイプ II エラー (ベータ) のリスクが 0.20 で、有意水準 5% の片側検定として行われます。 最初の 12 か月以内の再発率が 35% であり、全患者の 15% が 4 か月の膀胱鏡検査で発見された再発を有すると推定すると、8 か月および 12 か月の膀胱鏡検査で検出される最小値は 20% になります。 4 か月後に再発した患者は、次の膀胱鏡検査でも再発のリスクが高いため、この再発率はわずかに過小評価されています。 4 か月の膀胱鏡検査で PDD を使用することにより、8 か月および 12 か月の膀胱鏡検査で再発率が 3 分の 1 (絶対 7%) から 13% に減少すると推定されます。 したがって、ランダム化アームのそれぞれで 348 人の等サイズのグループを使用する場合、696 人の患者数が必要です。

倫理 この研究は、地域科学倫理委員会 (番号 1-10-72-76-15) およびデンマーク データ保護庁 (番号 1-16-02-111-15) によって承認されています。 この研究は、clinicaltrials.gov で報告されます。 開始前。 この研究は、デンマークの健康および医薬品当局に承認のために提出されています。 地域の適正臨床実践 (GCP) ユニットが試験に割り当てられます。

タイムフレーム 調査は 2016 年 2 月に開始する予定です。 696人の患者全員の患者の組み入れは、18か月以内に終了する予定です。 最後に含まれた患者のフォローアップは、2018 年末の研究分析の推定時間を与えて、組み入れから 8 か月後に行うことができます。

セットアップ 研究は、単一の外科医、多施設研究として実施されます。 したがって、1 人の外科医が 3 つの場所すべてですべての膀胱鏡検査を行うことになります。 さらに、3 つの場所のそれぞれで膀胱鏡と患者の取り扱いに関与する看護師は、各場所で 2 人に制限されます。 これは、研究の質を確保し、特に膀胱鏡を含む機器への意図しない損傷のリスクを軽減するためです。

3つの研究場所は次のとおりです。

• Herlev Hospital の Herlev の外来診療所
• 西デンマーク病院のホルステブロにある外来診療所
• オーフス大学病院の外来診療所 関与するセンターの患者収容エリアに基づいて、ヘルレフ病院で 40% (約 280 人の患者)、オーフス大学病院で 35% (約 245 人の患者)、病院で 25% が含まれると予想されます。西デンマークの患者 (約 175 人の患者)。 これらは予想される数値であり、変更される可能性があり、関連するセンターでの包含率によって異なります。

柔軟な PDD に使用される医療経済、ロジスティクス、および時間に関する追加プロジェクト 主要プロジェクトに加えて、2 つの追加プロジェクトが実行されます。 一人は、柔軟な PDD を使用して医療経済学を研究している 1 年生です。 この場合、追加の検査と生検に費やす時間は、TURB と膀胱鏡検査の回数が減り、再発率が低下した場合に節約される時間と比較されます。 さらに、TURB と膀胱鏡検査の数を減らすことによって節約される財政は、PDD を使用することによる追加費用と比較されます。 もう 1 つのプロジェクトは、外来診療所で柔軟な PDD を実装することにより、実現可能性とロジスティクスを評価する看護師主導の研究です。 これらの研究では、関連する 3 つの診療所すべてを評価して、1 施設での研究よりも有効な洞察を得る予定です。