Fotodynaaminen diagnoosi (PDD) joustavassa kystoskopiassa (DaBlaCa-11)

Tausta Virtsarakon syöpä on hyvin heterogeeninen sairaus, joka vaihtelee minimaalisesta patologiasta pienissä ei-invasiivisissa matalamaligniteettisissa Ta-kasvaimissa (papillary Urothelial Neoplasm of Low Malignant Potential tai matala-asteiset Ta-kasvaimet), jotka kehittyvät helposti kystoskopialla, syvälle invasiiviseen metastasoivaan sairauteen, joka johtaa kuolemaan. aggressiivinen hoito. Lisäksi uroteelipatologia vaihtelee litteistä leesioista, jotka eivät näy tavallisessa valkoisessa valossa, massiivisiin suurikokoisiin kasvaimiin.

Pitkälle edenneissä kasvainvaiheissa, joissa on syvälle invasiivisia T1-kasvaimia tai lihasinvasiivisia tauteja (T2), etenemisriski on suurin kasvain-, solmu-, etäpesäke-vaihe (TNM) ja suurin haaste siten estää tämä aggressiivisella radikaalihoidolla. Alimmissa kasvainvaiheissa, joissa on ei-invasiivisia Ta-kasvaimia ja jopa pintapuolisesti tunkeutuvia ei-lihakseen invasiivisia kasvaimia, valtaosa potilaista ei etene vaiheen suhteen, mutta yli puolella potilaista kasvain uusiutuu samassa vaiheessa virtsarakon. Nämä uusiutumiset ovat aikaa vieviä, kalliita hoitaa suuren määrän vuoksi ja heikentävät elämänlaatua, koska ne johtavat säännöllisiin seurantakäynteihin ja toistuviin toimenpiteisiin. Litteät leesiot uusiutuvat usein intravesikaalisen hoidon jälkeen, ja niihin liittyy suuri riski etenemisestä, jos niitä ei hoideta.

Toistuvat kasvaimet hoidetaan useimmiten virtsarakon transuretraalisella resektiolla (TURB) yleisanestesiassa. Kuitenkin, jos nämä kasvaimet tunnistetaan hyvin varhaisessa vaiheessa, ne voidaan turvallisesti fulguroida poliklinikalla. Lisäksi litteiden leesioiden tai jopa karsinooman in situ (CIS) tunnistamisen aikaisemmassa vaiheessa oletetaan liittyvän pienempään riskiin etenemisestä kehittyneempiin kasvainvaiheisiin.

Siksi uusiutumisten koon ja lukumäärän pienentäminen ja litteiden leesioiden varhainen tunnistaminen on toivottavaa.

Varhaisten uusiutumista ensimmäisen vuoden aikana primaarisen TURB:n jälkeisenä aikana uskotaan esiintyvän pienillä litteän dysplasian alueilla, CIS:ssä tai pienissä, näkymättömissä papilloomeissa, joita ei tunnisteta ensisijaisessa toimenpiteessä.

PDD on tekniikka, jossa fotodynaaminen lääke asennetaan ennen leikkausta rakkoon. Limakalvosolut, joiden aineenvaihdunta on korkeampi kuin normaalit uroteelisolut, esim. syöpäsolut, absorboi tätä lääkettä, jota käytetään kystoskopiassa, jossa lääke absorboi sinistä valoa, jolloin kirurgi pystyy erottamaan kasvainsolut normaaleista soluista ja siten tunnistamaan litteät leesiot ja pienet papilloomit, jotka puuttuvat valkoisen valon kystoskopiassa.

PDD:n käytön tässä primaarisessa TURB:ssä on osoitettu liittyvän pienempään uusiutumistiheyteen ensimmäisen vuoden aikana, mikä johtuu luultavasti enimmäkseen pienten papilloomien ja dysplasian korkeammasta havaitsemisesta, joita voidaan siksi hoitaa asianmukaisesti varhaisessa vaiheessa.

Huolimatta PDD:n käytöstä primaarisessa TURB:ssä, suurella osalla potilaista uusiutuminen tapahtuu varhain, ja bacillus Calmette-Guerinilla (BCG) hoidetuilla potilailla, joilla on karsinooma in situ (CIS), voi esiintyä CIS tai papilloomien uusiutuminen leikkauksesta huolimatta. PDD:n käyttö.

Vaikka PDD:n käyttö on vakiintunutta TURB-asetuksissa, PDD:n käyttöä poliklinikan joustavan kystoskopian seuranta-asetuksissa ei ole tutkittu. Toteutettavuustutkimukset ovat olleet onnistuneita, mutta kliinistä merkitystä ja hyötyjä ei ole toistaiseksi tutkittu.

Opinnäytetyö Tutkimuksen teesi on, että PDD:n käyttö poliklinikalla korkean uusiutumisriskin potilailla, joille tehdään seuranta joustava kystoskopia, johtaa papilloomien diagnoosiin aikaisemmin kuin käytettäessä tavanomaista joustavaa kystoskopiaa valkoisessa valossa. Siten suurempi määrä kasvaimia voidaan hoitaa avohoidossa ilman yleisanestesiatoimenpiteiden tarvetta. Lisäksi seurantakystoskopioiden määrää voidaan vähentää, jos PDD:tä käytetään ensimmäisessä TURB:n jälkeisessä kystoskopiassa.

Tavoitteet Selvittää, voiko PDD:n käyttö joustavassa kystoskopiassa poliklinikalla vähentää sellaisten suurikokoisten papilloomien uusiutumista, joita ei voida hoitaa yksinkertaisella fulguraatiolla ilman yleisanestesiaa.

menetelmät

Tutkimus on suunniteltu prospektiiviseksi, satunnaistetuksi tutkimukseksi, jossa satunnaistetaan tavanomaisen valkoisen valon joustavan kystoskopian tai PDD-joustavan kystoskopian välillä. Tutkimus sisältää seuraavan ryhmän potilaista, joilla on suurin kasvaimen uusiutumisen riski:

• Kaikki potilaat, jotka saapuvat ensimmäiseen avohoitoon joustavaan kystoskopiaan 4 kuukautta TURB:n jälkeen ilman myöhempiä BCG:n tiputuksia.

Potilaille tiedotetaan tutkimuksesta ennen käyntiä ja jos potilas hyväksyy, satunnaistetaan kystoskopian yhteydessä. PDD-haaran potilaat saavat Hexvixiä rakonsisäisen tiputuksen 1 tunti ennen kystoskopiaa. Kystoskopia tehdään Storzin joustavalla PDD-kystoskoopilla.

Potilaita käsitellään ja seurataan Tanskan kansallisten virtsarakon kasvainohjeiden mukaisesti. Tämä sisältää seurantakystoskopian 4 ja 12 kuukautta primaarisen TURB:n jälkeen potilailla, joilla on matala-asteisia kasvaimia, ja seurantakystoskopian neljän kuukauden välein diagnoosin jälkeen ensimmäisten 2 vuoden aikana potilailla, joilla on korkealaatuisia kasvaimia tai CIS. Jos tuumori uusiutuu, suurimman kasvaimen koko arvioidaan välien perusteella: alle 5 mm, 5-10 mm, 11-20 mm ja yli 20 mm. Kaikki kasvaimen uusiutumiset ja epäilyttävät alueet limakalvolla varmistetaan histologisesti joko resektiolla tai biopsialla ennen fulguraatiota.

Poliklinikalla tehdyt seurantakystoskopiat tehdään valkoisessa valossa (WL) molemmissa käsissä.

Ensisijainen päätepiste:

• Kasvaimen uusiutuminen avohoidossa joustavissa kystoskopioissa, jotka seurasivat kystoskopiaa, mutta ei mukaan lukien 4 kuukautta TURB:n jälkeen, jossa toimenpide tehtiin. Potilaat jaetaan kaksijakoisesti uusiutumisen suhteen ensisijaisena päätetapahtumana "kaikki toistuvat missä tahansa kystoskopiassa" verrattuna "ei uusiutumista" kystoskopiassa 8 tai 12 kuukauden primaarisen TURB:n kohdalla.

Toissijaiset tulokset:

• Toimenpiteiden lukumäärä yleisanestesiassa 12 kuukauden sisällä TURB:stä
• Kasvaimen uusiutuminen yli 5 mm, 10 mm ja yli 20 mm 12 kuukauden sisällä TURB:stä
• Eteneminen vaiheessa 12 kuukauden sisällä TURB:stä
• Tasaisten leesioiden tunnistaminen, mukaan lukien CIS

Tilastot Teholaskenta tehdään yksipuolisena testauksena 5 %:n merkitsevyystasolla, tyypin I virheen riskillä (alfa) 0,05 ja tyypin II virheen riskillä (beta) 0,20. Kun otetaan huomioon 35 %:n uusiutumisaste ensimmäisen 12 kuukauden aikana ja oletetaan, että 15 %:lla kaikista potilaista uusiutumista havaitaan 4 kuukauden kystoskopiassa, joten 8 ja 12 kuukauden kystoskopiassa havaitaan vähintään 20 %. Tämä uusiutumistiheys on hieman aliarvioitu, koska potilailla, joilla on uusiutumista 4 kuukauden jälkeen, on myös suuri uusiutumisen riski seuraavissa kystoskopioissa. Uusiutumistiheyden arvioidaan laskevan kolmanneksella (absoluuttinen 7 %) 13 prosenttiin 8 ja 12 kuukauden kystoskopiassa käyttämällä PDD:tä 4 kuukauden kystoskopiassa. Näin ollen tarvitaan 696 potilasta käytettäessä samankokoisia 348 potilaan ryhmiä kussakin satunnaistushaarassa.

Etiikka Tutkimuksen ovat hyväksyneet alueellinen tiedeetiikkakomitea (nro 1-10-72-76-15) ja Tanskan tietosuojavirasto (numero 1-16-02-111-15). Tutkimuksesta raportoidaan klinikalla.gov ennen aloitusta. Tutkimus on toimitettu Tanskan terveys- ja lääkeviraston hyväksyttäväksi. Paikalliset hyvän kliinisen käytännön (GCP) -yksiköt allokoidaan tutkimukseen.

Aikataulu Tutkimuksen on suunniteltu alkavan helmikuussa 2016. Kaikkien 696 potilaan mukaan ottaminen on tarkoitus lopettaa 18 kuukauden kuluessa. Viimeisen mukana otetun potilaan seuranta voidaan tehdä 8 kuukauden kuluttua sisällyttämisestä, jolloin arvioitu tutkimusanalyysin aika on vuoden 2018 lopussa.

Kokoonpano Tutkimus suoritetaan yhden kirurgin, monikeskustutkimuksena. Siten yksi kirurgi suorittaa kaikki kystoskopiat kaikissa kolmessa paikassa. Lisäksi kystoskooppien käsittelyyn osallistuvien sairaanhoitajien ja potilaiden määrä kussakin kolmessa paikassa rajoitetaan kahteen kussakin paikassa. Tällä varmistetaan tutkimuksen laatu ja erityisesti pienennetään laitteiden, mukaan lukien kystoskoopit, tahattoman vaurioitumisen riskiä.

Kolme opiskelupaikkaa ovat:

• Herlevin poliklinikka Herlevin sairaalassa
• Holstebron poliklinikka Länsi-Tanskan sairaalassa
• Århusin yliopistollisen sairaalan poliklinikka Mukana olevien keskusten potilasalueen mukaan sen odotetaan sisältävän 40 % Herlevin sairaalasta (noin 280 potilasta), 35 % Aarhusin yliopistollisesta sairaalasta (noin 245 potilasta) ja 25 % sairaalasta. Länsi-Tanskasta (noin 175 potilasta). Nämä ovat odotettavissa olevia lukuja, jotka saattavat muuttua, ja ne riippuvat osallistuvien keskuksien osallistumisasteista.

Terveystaloutta, logistiikkaa ja joustavaan PDD:hen käytettyä aikaa koskeva lisähanke Suurprojektin lisäksi toteutetaan kaksi lisäprojektia. Yksi on tutkimusvuoden opiskelija, joka tarkastelee terveystaloutta joustavan PDD:n avulla. Tässä lisätutkimukseen ja biopsiaan käytettyä aikaa verrataan siihen aikaan, joka säästyy siinä tapauksessa, että uusiutumisen määrä vähenee, mikä johtaa harvempiin TURB- ja kystoskopioihin. Lisäksi TURB:ien ja kystoskopioiden vähentämisellä säästettyä taloutta verrataan PDD:n käytön lisäkustannuksiin. Toinen projekti on sairaanhoitajan johtama tutkimus, jossa arvioidaan toteutettavuutta ja logistiikkaa toteuttamalla joustava PDD poliklinikalla. Näissä tutkimuksissa arvioidaan kaikkia kolmea mukana olevaa klinikkaa, jotta saadaan pätevämpi käsitys kuin yhden keskuksen tutkimukset.