術中低血圧に対する意思決定支援

血圧管理は麻酔の重要な部分です。 失血や外科医による操作など、外科手術中の血圧の変化には多くの要因が寄与しており、麻酔自体が血圧を変化させるメカニズムもいくつかあります。 麻酔中に高血圧も発生しますが、これらの要因のほとんどは患者の血圧を下げます。 患者の血圧が低くなりすぎると、内臓に十分な血液が供給されなくなる（低灌流または低灌流）リスクが生じます。 この低灌流状態は、酸素とグルコースの供給不足により臓器損傷 (虚血) を引き起こす可能性があります。 したがって、広範な薬剤やその他の介入を使用して患者の血圧を維持することが麻酔科医の重要な任務となります。

血圧管理における大きな課題は、低血圧が実際に臓器の灌流低下を引き起こすのはいつかを知ることです。 低血圧の影響を受けやすいかどうかには患者ごとに大きな差があり、灌流低下による臓器の損傷のしやすさにも差があります。 高齢の患者、または既存の高血圧、心臓疾患、またはその他の心血管疾患のある患者は、低血圧になりやすく、低血圧の場合には臓器虚血を発症する可能性が高くなります。 腎臓、心臓、脳は臓器損傷のリスクが最も高い臓器です。 個々の患者の各臓器の灌流状態を測定することはできないため、患者の血圧を「どの程度まで下げるか」を知ることは非常に困難です。

最近の研究では、患者の大規模なデータセットを使用して、手術中の低血圧とさまざまな種類の臓器損傷の間に統計的な関連があることが実証されています。 患者はすでに麻酔医によって低血圧の治療を受けているため、現在の治療基準にもかかわらず、患者の臓器灌流状態が低いことが示唆されます。 患者の血圧は、特定のレベルに調整できる単なるダイヤルではありません。 患者によっては、適切なレベルの介入を見つけることが難しい場合があります。 したがって、現在の血圧管理基準であっても、麻酔下では血圧が低下するのが一般的です。

この提案された研究では、研究者は、血圧管理における麻酔医を支援するために 2 つの形式の意思決定支援を実装します。 この意思決定サポートは、麻酔科医が治療する患者に直接関係する低血圧のリスクについて教育することを目的としています。 意思決定サポートの 1 つの形式は、ポケットベルおよび麻酔情報管理システムを通じて自動通知を提供します。 これらの自動通知は、患者の血圧が臓器損傷のリスクに関連するレベルを下回るとポップアップ表示され、麻酔医に血圧とそれに関連するリスクを警告します。 意思決定サポートの 2 番目の形式では、患者の血圧が特定の期間にわたって低下した場合に、手術の翌日に術後の電子メールが送信されます。 この電子メールは、低血圧に関連して臓器損傷のリスクが増加することを麻酔医に通知することにより、麻酔医にフィードバックを提供します。

この研究は患者転帰の変化と血圧管理の変化の両方を調査するもので、ヴァンダービルト大学医療センター（VUMC）で実施される。 患者転帰の変化は主に、VUMC での処置後の最初の数日間の急性腎損傷の発生を通じて研究されます。 血圧管理（提供者の行動）の変化は、麻酔中の低血圧の深さと持続時間、および血圧を治療するために使用された介入の数を観察することによって研究されます。 患者の転帰は、ベースライン段階（意思決定支援が実施され履歴データを使用する前）と介入段階（介入が有効な期間）との比較によって研究されます。 これらの分析には定期的に収集された臨床データのみが使用されます。追加のデータ収集は必要ありません。

どの形式の意思決定支援が最も効果的であるかを知ることは不可能であるため、介入期間の最初の 3 か月間は「ネストされたクラスター無作為化試験」となります。 麻酔提供者 (患者ではありません) は、自動通知またはフィードバック電子メールのいずれかにランダムに割り当てられます。 3 か月後、すべての麻酔提供者は残りの介入期間にわたって両方の形式の意思決定サポートを受けることになります。 最初の 3 か月間のみ麻酔提供者がランダムに割り当てられる理由は、2 つのグループ間のクロスオーバーまたは汚染が予想されるためです。 この汚染により、研究グループ間に差がなくなるため、患者の転帰に対する意思決定支援の効果を研究することが不可能になる可能性があります。