Beslissingsondersteuning voor intraoperatieve lage bloeddruk

Bloeddrukbeheer is een belangrijk onderdeel van anesthesie. Veel factoren dragen bij aan een verandering in de bloeddruk tijdens een chirurgische ingreep, zoals bloedverlies, manipulatie door chirurgen, en er zijn verschillende mechanismen waardoor anesthesie zelf de bloeddruk verandert. Hoewel een hoge bloeddruk ook optreedt tijdens anesthesie, verlagen de meeste van deze factoren de bloeddruk van een patiënt. Wanneer de bloeddruk van een patiënt te laag wordt, lopen de inwendige organen het risico onvoldoende bloed te ontvangen (lage perfusie of hypoperfusie). Deze toestand van lage perfusie kan leiden tot orgaanschade (ischemie) door onvoldoende toevoer van zuurstof en glucose. Vandaar de belangrijke taak van anesthesiemedewerkers om de bloeddruk van patiënten op peil te houden, met behulp van een breed scala aan medicijnen en andere ingrepen.

Een grote uitdaging bij het beheersen van de bloeddruk is te weten wanneer een lage bloeddruk inderdaad resulteert in een lage perfusie van organen. Er is een grote variatie tussen patiënten in hoe vatbaar ze zijn voor lage bloeddruk, evenals een verschil tussen de organen in hoe gemakkelijk ze beschadigd raken door lage perfusie. Oudere patiënten of patiënten met reeds bestaande hypertensie, hartproblemen of andere cardiovasculaire aandoeningen zijn vatbaarder voor een lage bloeddruk en hebben meer kans op het ontwikkelen van orgaanischemie wanneer er een lage bloeddruk is. De nieren, het hart en de hersenen zijn de organen die het meeste risico lopen op orgaanschade. Aangezien men de perfusietoestanden van individuele organen bij individuele patiënten niet kan meten, is het erg moeilijk om te weten 'hoe laag te gaan' met de bloeddruk van een patiënt.

Recente studies hebben grote datasets van patiënten gebruikt om aan te tonen dat er een statistisch verband bestaat tussen lage bloeddruk tijdens operaties en verschillende soorten orgaanletsel. Aangezien patiënten al door anesthesiemedewerkers worden behandeld voor lage bloeddruk, suggereert dit dat patiënten ondanks de huidige behandelingsnormen een lage orgaanperfusie hebben. De bloeddruk van een patiënt is niet zomaar een knop die op een bepaald niveau kan worden afgesteld. Het vinden van het juiste niveau van interventies kan bij sommige patiënten moeilijk zijn. Bijgevolg zijn lagere bloeddrukken gebruikelijk bij anesthesie, zelfs met de huidige normen voor bloeddrukbeheer.

In deze voorgestelde studie zullen de onderzoekers twee vormen van beslissingsondersteuning implementeren om anesthesiemedewerkers te helpen bij het beheersen van de bloeddruk. De beslissingsondersteuning is bedoeld om anesthesiemedewerkers voor te lichten over de risico's van lage bloeddruk in directe relatie tot de patiënten die zij behandelen. Een vorm van beslissingsondersteuning zal automatische meldingen bieden via semafoons en via het anesthesie-informatiebeheersysteem. Deze geautomatiseerde meldingen verschijnen wanneer de bloeddruk van de patiënt onder een niveau zakt dat gepaard gaat met een risico op orgaanbeschadiging, en waarschuwen zo de anesthesist voor de bloeddruk en het bijbehorende risico. Bij de tweede vorm van beslissingsondersteuning wordt de dag na de ingreep postoperatief een e-mail gestuurd als de patiënt een bepaalde tijd een lage bloeddruk heeft. Deze e-mail geeft vervolgens feedback aan de anesthesist door hen te informeren over de verhoogde risico's op orgaanbeschadiging die verband houden met die lage bloeddruk.

De studie zal kijken naar zowel een verandering in patiëntuitkomst als een verandering in bloeddrukbeheer en zal worden uitgevoerd in het Vanderbilt University Medical Center (VUMC). De verandering in patiëntuitkomst zal vooral worden bestudeerd door het optreden van acuut nierletsel in de eerste dagen na de ingreep in het VUMC. De verandering in bloeddrukbeheer (gedrag van zorgverlener) zal worden bestudeerd door de diepte en duur van lage drukken tijdens anesthesie te observeren, en het aantal interventies dat is gebruikt om de bloeddruk te behandelen. Patiëntuitkomst zal worden bestudeerd door vergelijking van een baselinefase - voordat de beslissingsondersteuning wordt geïmplementeerd en historische gegevens worden gebruikt - en de interventiefase - de periode waarin de interventie actief is. Voor deze analyses worden alleen routinematig verzamelde klinische gegevens gebruikt: er is geen aanvullende gegevensverzameling vereist.

Omdat het onmogelijk is om te weten welke vorm van beslissingsondersteuning het meest effectief zal zijn, zullen de eerste drie maanden van de interventieperiode een 'nested cluster-randomized trial' zijn. De anesthesisten (niet de patiënten) worden willekeurig verdeeld over de geautomatiseerde meldingen of de feedback-e-mails. Na drie maanden krijgen alle anesthesiemedewerkers beide vormen van beslisondersteuning voor de rest van de interventieperiode. De reden waarom anesthesisten alleen gedurende de eerste drie maanden worden gerandomiseerd, is dat cross-over of besmetting tussen de twee groepen wordt verwacht. Deze besmetting zou het onmogelijk kunnen maken om het effect van de beslisondersteuning op de patiëntuitkomst te bestuderen, omdat er dan geen verschil meer zal zijn tussen de onderzoeksgroepen.