Wspomaganie decyzji w przypadku śródoperacyjnego niskiego ciśnienia krwi

Kontrola ciśnienia krwi jest ważną częścią znieczulenia. Wiele czynników przyczynia się do zmiany ciśnienia krwi podczas zabiegu chirurgicznego, takich jak utrata krwi, manipulacja przez chirurgów, a istnieje kilka mechanizmów, poprzez które samo znieczulenie zmienia ciśnienie krwi. Chociaż wysokie ciśnienie krwi występuje również podczas znieczulenia, większość z tych czynników obniża ciśnienie krwi pacjenta. Gdy ciśnienie krwi pacjenta staje się zbyt niskie, narządy wewnętrzne są narażone na otrzymanie niewystarczającej ilości krwi (niska perfuzja lub hipoperfuzja). Ten niski stan perfuzji może spowodować uszkodzenie narządów (niedokrwienie) z powodu niewystarczającego zaopatrzenia w tlen i glukozę. Stąd ważnym zadaniem anestezjologów jest utrzymywanie ciśnienia tętniczego krwi pacjentów przy użyciu szerokiej gamy leków i innych interwencji.

Dużym wyzwaniem w zarządzaniu ciśnieniem krwi jest wiedzieć, kiedy niskie ciśnienie krwi rzeczywiście powoduje niską perfuzję narządów. Istnieje duża różnica między pacjentami pod względem podatności na niskie ciśnienie krwi, a także różnica między narządami pod względem łatwości ich uszkodzenia z powodu niskiej perfuzji. Pacjenci w podeszłym wieku lub pacjenci z istniejącym nadciśnieniem tętniczym, problemami z sercem lub innymi chorobami sercowo-naczyniowymi są bardziej podatni na niskie ciśnienie krwi i są bardziej narażeni na rozwój niedokrwienia narządów, gdy występuje niskie ciśnienie krwi. Nerki, serce i mózg to narządy najbardziej narażone na uszkodzenie narządów. Ponieważ nie można zmierzyć stanów perfuzji poszczególnych narządów u poszczególnych pacjentów, bardzo trudno jest określić „jak nisko zejść” przy ciśnieniu krwi pacjenta.

W ostatnich badaniach wykorzystano duże zbiory danych pacjentów, aby wykazać, że istnieje statystyczny związek między niskim ciśnieniem krwi podczas operacji a różnymi typami uszkodzeń narządów. Ponieważ pacjenci są już leczeni przez anestezjologów z powodu niskiego ciśnienia krwi, sugeruje to, że mimo obecnych standardów leczenia u pacjentów występują stany niskiego ukrwienia narządów. Ciśnienie krwi pacjenta to nie tylko tarcza, którą można ustawić na określony poziom. Znalezienie odpowiedniego poziomu interwencji może być trudne u niektórych pacjentów. W związku z tym niższe ciśnienie krwi jest powszechne w anestezjologii, nawet przy obecnych standardach zarządzania ciśnieniem krwi.

W tym proponowanym badaniu badacze wdrożą dwie formy wspomagania decyzji, aby pomóc anestezjologom w kontrolowaniu ciśnienia krwi. Wsparcie w podejmowaniu decyzji ma na celu edukowanie anestezjologów o zagrożeniach związanych z niskim ciśnieniem krwi w bezpośrednim związku z leczonymi przez nich pacjentami. Jedną z form wspomagania decyzji będą automatyczne powiadomienia za pośrednictwem pagerów i systemu zarządzania informacjami dotyczącymi znieczulenia. Te automatyczne powiadomienia pojawiają się, gdy ciśnienie krwi pacjenta spada poniżej poziomu związanego z ryzykiem uszkodzenia narządu, a tym samym ostrzegają lekarza anestezjologa o ciśnieniu krwi i związanym z nim ryzyku. Druga forma wspomagania decyzji polega na wysłaniu e-maila pooperacyjnego dzień po zabiegu, gdy pacjent ma niskie ciśnienie krwi przez określony czas. Ta wiadomość e-mail zawiera następnie informację zwrotną dla dostawcy znieczulenia, informując go o zwiększonym ryzyku uszkodzenia narządów, które jest związane z tym niskim ciśnieniem krwi.

Badanie będzie dotyczyć zarówno zmiany wyników leczenia pacjenta, jak i zmiany w leczeniu ciśnienia krwi i zostanie przeprowadzone w Centrum Medycznym Uniwersytetu Vanderbilt (VUMC). Zmiana wyniku leczenia pacjentów będzie badana przede wszystkim poprzez występowanie ostrego uszkodzenia nerek w pierwszych dniach po zabiegu w VUMC. Zmiana w zarządzaniu ciśnieniem krwi (zachowanie świadczeniodawcy) będzie badana poprzez obserwację głębokości i czasu trwania niskiego ciśnienia podczas znieczulenia oraz liczbę interwencji zastosowanych do leczenia ciśnienia krwi. Wynik pacjenta zostanie zbadany poprzez porównanie fazy bazowej – przed wdrożeniem wspomagania decyzji i wykorzystaniem danych historycznych – oraz fazy interwencji – okresu, w którym interwencja jest aktywna. Do tych analiz zostaną wykorzystane tylko rutynowo zebrane dane kliniczne: nie jest wymagane żadne dodatkowe gromadzenie danych.

Ponieważ nie można stwierdzić, która forma wspomagania decyzji będzie najskuteczniejsza, pierwsze trzy miesiące okresu interwencji będą miały charakter „zagnieżdżonej, randomizowanej próby klastrowej”. Dostawcy środków znieczulających (nie pacjenci) zostaną losowo przydzieleni do automatycznych powiadomień lub e-maili zwrotnych. Po trzech miesiącach wszyscy anestezjolodzy otrzymają wsparcie decyzyjne w obu formach przez pozostałą część okresu interwencji. Powodem, dla którego anestezjolodzy są wybierani losowo tylko w ciągu pierwszych trzech miesięcy, jest spodziewane skrzyżowanie lub zanieczyszczenie między dwiema grupami. To zanieczyszczenie może uniemożliwić zbadanie wpływu wspomagania decyzji na wynik pacjenta, ponieważ nie będzie już żadnej różnicy między badanymi grupami.