Podpora rozhodování při intraoperačním nízkém krevním tlaku

Řízení krevního tlaku je důležitou součástí anestezie. Ke změně krevního tlaku během chirurgického zákroku přispívá mnoho faktorů, jako je ztráta krve, manipulace ze strany chirurgů, a existuje několik mechanismů, kterými anestezie sama o sobě krevní tlak mění. Přestože se vysoký krevní tlak vyskytuje i během anestezie, většina těchto faktorů krevní tlak pacienta snižuje. Když se krevní tlak pacienta příliš sníží, vnitřní orgány se vystavují riziku, že nedostanou dostatek krve (nízká perfuze nebo hypoperfuze). Tento stav nízké perfuze může mít za následek poškození orgánů (ischemii) v důsledku nedostatečného přísunu kyslíku a glukózy. Proto je důležitým úkolem anesteziologů udržovat krevní tlak pacientů pomocí široké škály léků a dalších intervencí.

Velkou výzvou při řízení krevního tlaku je vědět, kdy nízký krevní tlak skutečně vede k nízké perfuzi orgánů. Mezi pacienty existují velké rozdíly v tom, jak jsou náchylní k nízkému krevnímu tlaku, stejně jako rozdíl mezi orgány v tom, jak snadno jsou poškozeny kvůli nízké perfuzi. Starší pacienti nebo pacienti s preexistující hypertenzí, srdečními problémy nebo jinými kardiovaskulárními chorobami jsou náchylnější k nízkému krevnímu tlaku a je u nich vyšší pravděpodobnost vzniku orgánové ischemie při nízkém krevním tlaku. Ledviny, srdce a mozek jsou orgány, které jsou nejvíce ohroženy poškozením orgánů. Vzhledem k tomu, že nelze měřit stavy perfuze jednotlivých orgánů u jednotlivých pacientů, je velmi obtížné zjistit, „jak nízko jít“ s krevním tlakem pacienta.

Nedávné studie použily velké soubory dat pacientů k prokázání, že existuje statistická souvislost mezi nízkým krevním tlakem během operace a různými typy poranění orgánů. Vzhledem k tomu, že pacienti jsou již léčeni pro nízký krevní tlak poskytovateli anestezie, naznačuje to, že pacienti mají stavy nízké orgánové perfuze navzdory současným standardům léčby. Krevní tlak pacienta není jen číselník, který lze nastavit na určitou úroveň. Nalezení správné úrovně intervencí může být u některých pacientů obtížné. V důsledku toho jsou nižší krevní tlaky v anestezii běžné, dokonce i při současných standardech řízení krevního tlaku.

V této navrhované studii výzkumníci zavedou dvě formy podpory rozhodování, aby pomohli poskytovatelům anestezie při zvládání krevního tlaku. Cílem podpory rozhodování je edukovat poskytovatele anestezie o rizicích nízkého krevního tlaku v přímém vztahu k pacientům, které léčí. Jedna z forem podpory rozhodování bude poskytovat automatizovaná upozornění prostřednictvím pagerů a prostřednictvím systému řízení informací o anestezii. Tato automatická upozornění se objeví, když krevní tlak pacienta klesne pod úroveň, která je spojena s rizikem poranění orgánů, a upozorní tak anesteziologa na krevní tlak a související riziko. Druhá forma podpory rozhodování odešle pooperační e-mail den po výkonu, kdy má pacient po určitou dobu nízký krevní tlak. Tento e-mail pak poskytuje zpětnou vazbu poskytovateli anestezie tím, že je informuje o zvýšených rizicích poranění orgánů, která jsou spojena s tímto nízkým krevním tlakem.

Studie se zaměří jak na změnu ve výsledku pacienta, tak na změnu v řízení krevního tlaku a bude provedena ve Vanderbilt University Medical Center (VUMC). Změna ve výsledku pacienta bude primárně studována prostřednictvím výskytu akutního poškození ledvin v prvních dnech po výkonu na VUMC. Změna v řízení krevního tlaku (chování poskytovatele) bude studována sledováním hloubky a trvání nízkých tlaků během anestezie a počtu intervencí, které byly použity k léčbě krevního tlaku. Výsledky pacienta budou studovány porovnáním základní fáze – před implementací podpory rozhodování a použití historických dat – a fáze intervence – období, během kterého je intervence aktivní. Pro tyto analýzy budou použity pouze rutinně shromažďovaná klinická data: není vyžadován žádný další sběr dat.

Vzhledem k tomu, že není možné vědět, která forma podpory rozhodování bude nejúčinnější, budou první tři měsíce intervenčního období „vnořenou klastrově randomizovanou studií“. Poskytovatelé anestezie (nikoli pacienti) budou náhodně rozděleni do automatických oznámení nebo e-mailů se zpětnou vazbou. Po třech měsících obdrží všichni poskytovatelé anestezie obě formy podpory při rozhodování po zbytek intervenčního období. Důvodem, proč jsou poskytovatelé anestezie randomizováni pouze během prvních tří měsíců, je to, že se očekává zkřížení nebo kontaminace mezi těmito dvěma skupinami. Tato kontaminace by mohla znemožnit studium vlivu podpory rozhodování na výsledek pacienta, protože mezi studijními skupinami již nebude žádný rozdíl.