Aide à la décision pour l'hypotension peropératoire

La gestion de la pression artérielle est une partie importante de l'anesthésie. De nombreux facteurs contribuent à un changement de la pression artérielle au cours d'une intervention chirurgicale, tels que la perte de sang, la manipulation par les chirurgiens, et il existe plusieurs mécanismes par lesquels l'anesthésie elle-même modifie la pression artérielle. Bien qu'une pression artérielle élevée se produise également pendant l'anesthésie, la plupart de ces facteurs abaissent la tension artérielle d'un patient. Lorsque la tension artérielle d'un patient devient trop basse, les organes internes risquent de ne pas recevoir suffisamment de sang (faible perfusion ou hypoperfusion). Cet état de faible perfusion peut entraîner des lésions organiques (ischémie) en raison d'un apport insuffisant en oxygène et en glucose. D'où la tâche importante des prestataires d'anesthésie de maintenir la pression artérielle des patients, en utilisant une large gamme de médicaments et d'autres interventions.

Un grand défi dans la gestion de la pression artérielle est de savoir quand une pression artérielle basse entraîne effectivement une faible perfusion des organes. Il existe une grande variation entre les patients quant à leur sensibilité à l'hypotension artérielle, ainsi qu'une différence entre les organes quant à la facilité avec laquelle ils sont endommagés en raison d'une faible perfusion. Les patients âgés ou les patients souffrant d'hypertension préexistante, de problèmes cardiaques ou d'autres maladies cardiovasculaires sont plus sujets à une pression artérielle basse et sont plus susceptibles de développer une ischémie organique en cas de pression artérielle basse. Les reins, le cœur et le cerveau sont les organes les plus à risque de lésions organiques. Comme on ne peut pas mesurer les états de perfusion d'organes individuels chez des patients individuels, il est très difficile de savoir « jusqu'où descendre » avec la tension artérielle d'un patient.

Des études récentes ont utilisé de grands ensembles de données de patients pour démontrer qu'il existe une association statistique entre l'hypotension artérielle pendant la chirurgie et divers types de lésions organiques. Comme les patients sont déjà traités pour une pression artérielle basse par des prestataires d'anesthésie, cela suggère que les patients ont des états de faible perfusion des organes malgré les normes de traitement actuelles. La pression artérielle d'un patient n'est pas simplement un cadran qui peut être ajusté à un niveau spécifique. Trouver le bon niveau d'interventions peut être difficile chez certains patients. Par conséquent, les pressions artérielles basses sont courantes en anesthésie, même avec les normes actuelles de gestion de la pression artérielle.

Dans cette étude proposée, les chercheurs mettront en œuvre deux formes d'aide à la décision pour aider les prestataires d'anesthésie dans la gestion de la pression artérielle. L'aide à la décision vise à sensibiliser les anesthésistes aux risques d'hypotension artérielle en relation directe avec les patients qu'ils traitent. Une forme d'aide à la décision fournira des notifications automatisées via des téléavertisseurs et via le système de gestion des informations d'anesthésie. Ces notifications automatiques s'affichent lorsque la pression artérielle du patient descend en dessous d'un niveau associé à un risque de lésion organique, et alertent ainsi le fournisseur d'anesthésie de la pression artérielle et du risque associé. La deuxième forme d'aide à la décision enverra un e-mail postopératoire le lendemain de l'intervention lorsque le patient a eu une pression artérielle basse pendant une durée particulière. Cet e-mail fournit ensuite une rétroaction au fournisseur d'anesthésie en l'informant des risques accrus de lésions organiques associées à cette pression artérielle basse.

L'étude examinera à la fois un changement dans les résultats des patients et un changement dans la gestion de la pression artérielle et sera réalisée au Vanderbilt University Medical Center (VUMC). L'évolution du devenir des patients sera principalement étudiée à travers la survenue d'une lésion rénale aiguë dans les premiers jours suivant l'intervention au VUMC. Le changement dans la gestion de la pression artérielle (comportement du prestataire) sera étudié en observant la profondeur et la durée des basses pressions pendant l'anesthésie, et le nombre d'interventions qui ont été utilisées pour traiter la pression artérielle. Les résultats pour les patients seront étudiés en comparant une phase de référence - avant que l'aide à la décision ne soit mise en œuvre et utilise des données historiques - et la phase d'intervention - la période pendant laquelle l'intervention est active. Seules les données cliniques recueillies en routine seront utilisées pour ces analyses : aucune collecte de données supplémentaire n'est requise.

Comme il est impossible de savoir quelle forme d'aide à la décision sera la plus efficace, les trois premiers mois de la période d'intervention seront un « essai randomisé en grappes niché ». Les prestataires d'anesthésie (et non les patients) seront randomisés pour recevoir soit les notifications automatisées, soit les e-mails de rétroaction. Après trois mois, tous les anesthésistes recevront les deux formes d'aide à la décision pour le reste de la période d'intervention. La raison pour laquelle les prestataires d'anesthésie ne sont randomisés que pendant les trois premiers mois est qu'un croisement ou une contamination entre les deux groupes est attendu. Cette contamination pourrait rendre impossible l'étude de l'effet de l'aide à la décision sur les résultats des patients, car il n'y aura plus de différence entre les groupes d'étude.