Beslutningsstøtte for intraoperativt lavt blodtrykk

Blodtrykkskontroll er en viktig del av anestesi. Mange faktorer bidrar til en endring i blodtrykket under en kirurgisk prosedyre, som blodtap, manipulasjon av kirurger, og det er flere mekanismer som anestesi i seg selv endrer blodtrykket. Selv om et høyt blodtrykk også oppstår under anestesi, senker de fleste av disse faktorene pasientens blodtrykk. Når en pasients blodtrykk blir for lavt, risikerer de indre organene å ikke motta nok blod (lav perfusjon eller hypoperfusjon). Denne lave perfusjonstilstanden kan resultere i organskade (iskemi) på grunn av utilstrekkelig tilførsel av oksygen og glukose. Derav den viktige oppgaven til anestesileverandører å opprettholde blodtrykket til pasienter, ved å bruke et bredt spekter av medikamenter og andre intervensjoner.

En stor utfordring i blodtrykksbehandling er å vite når et lavt blodtrykk faktisk resulterer i lav perfusjon av organer. Det er stor variasjon mellom pasientene i hvor mottakelige de er for lavt blodtrykk, samt en forskjell mellom organene i hvor lett de blir skadet på grunn av lav perfusjon. Eldre pasienter, eller pasienter med eksisterende hypertensjon, hjerteproblemer eller andre kardiovaskulære sykdommer er mer utsatt for lavt blodtrykk og er mer sannsynlig å utvikle organiskemi når det er lavt blodtrykk. Nyrene, hjertet og hjernen er de organene som har størst risiko for organskader. Siden man ikke kan måle perfusjonstilstandene til individuelle organer hos individuelle pasienter, er det svært vanskelig å vite "hvor lavt man skal gå" med en pasients blodtrykk.

Nyere studier har brukt store datasett av pasienter for å vise at det er statistisk sammenheng mellom lavt blodtrykk under operasjon og ulike typer organskader. Siden pasienter allerede er behandlet for lavt blodtrykk av anestesileverandører, tyder dette på at pasienter har lave organperfusjonstilstander til tross for gjeldende behandlingsstandarder. En pasients blodtrykk er ikke bare en skive som kan justeres til et bestemt nivå. Å finne riktig nivå av intervensjoner kan være vanskelig hos noen pasienter. Følgelig er lavere blodtrykk vanlig i anestesi, selv med gjeldende standarder for blodtrykksbehandling.

I denne foreslåtte studien vil etterforskerne implementere to former for beslutningsstøtte for å hjelpe anestesileverandører med blodtrykksbehandling. Beslutningsstøtten tar sikte på å utdanne anestesileverandører om risikoen for lavt blodtrykk i direkte relasjon til pasientene de behandler. En form for beslutningsstøtte vil gi automatiserte varsler gjennom personsøkere og gjennom anestesiinformasjonsstyringssystemet. Disse automatiserte varslene dukker opp når pasientens blodtrykk faller under et nivå som er forbundet med risiko for organskade, og varsler dermed anestesileverandøren om blodtrykket og dets tilhørende risiko. Den andre formen for beslutningsstøtte vil sende en postoperativ e-post dagen etter inngrepet når pasienten har hatt lavt blodtrykk i en bestemt varighet. Denne e-posten gir deretter tilbakemelding til anestesileverandøren ved å informere dem om den økte risikoen for organskade som er forbundet med det lave blodtrykket.

Studien vil se på både en endring i pasientutfall og en endring i blodtrykksbehandling og vil bli utført ved Vanderbilt University Medical Center (VUMC). Endringen i pasientutfall vil primært bli studert gjennom forekomst av akutt nyreskade de første dagene etter prosedyren ved VUMC. Endringen i blodtrykkshåndtering (leverandøradferd) vil bli studert ved å observere dybden og varigheten av lavtrykk under anestesi, og antall intervensjoner som har blitt brukt for å behandle blodtrykket. Pasientutfall vil bli studert ved å sammenligne en baseline-fase - før beslutningsstøtten implementeres og bruker historiske data - og intervensjonsfasen - perioden intervensjonen er aktiv. Kun rutinemessig innsamlede kliniske data vil bli brukt til disse analysene: ingen ytterligere datainnsamling er nødvendig.

Ettersom det er umulig å vite hvilken form for beslutningsstøtte som vil være mest effektiv, vil de tre første månedene av intervensjonsperioden være en «nested cluster-randomized trial». Anestesileverandørene (ikke pasientene) vil bli randomisert til enten de automatiserte varslene eller tilbakemeldings-e-postene. Etter tre måneder vil alle anestesitilbydere motta begge former for beslutningsstøtte for resten av intervensjonsperioden. Grunnen til at anestesitilbydere blir randomisert kun i løpet av de første tre månedene er at det forventes cross-over eller kontaminering mellom de to gruppene. Denne forurensningen vil kunne gjøre det umulig å studere effekten av beslutningsstøtten på pasientresultatet, da det ikke lenger vil være noen forskjell mellom studiegruppene.