尿道下裂修復合併症に対する尾側および陰茎ブロックの効果

尿道下裂は、最も一般的な泌尿生殖器 (GU) 奇形の 1 つであり、約 250 人の男性の生児出生に見られ、尿道口の近位位置、腹側融合が不完全な背側フード付き包皮、および陰茎の腹側湾曲を特徴とします。 尿道下裂の修復には、尿道形成術、尿道形成術をカバーするための隣接フラップの可動化、陰茎皮膚フラップの回転、および割礼を含むいくつかの標準的な手順が含まれます。 外科医が清潔で比較的無血の領域で手術を行うために、止血帯と局所エピネフリン注射が使用されてきました。 ウサギの尿道下裂修復モデルでは、著者らはターニケットと局所エピネフリン浸潤の両方を使用して、明確な手術野を維持し、TUNNELアッセイでアポトーシス性尿道筋細胞の増加とエピネフリンコホートでのコラーゲン沈着を示しました. この研究では、エピネフリン コホートの走査型電子顕微鏡でミトコンドリアの構造変化も示されました。 これは、止血帯またはエピネフリン注射後の尿道の病理学的変化を示す唯一の尿道下裂研究です。 1 段階の尿道下裂手術技術は 20 年間で大幅に標準化されましたが、最大 28% の患者で依然として手術合併症が発生する可能性があります。 合併症には、尿道皮膚瘻、外道狭窄、亀頭裂開、尿道狭窄、および尿道憩室が含まれます。 尿道下裂の外科的合併症の危険因子は広く公表されており、以下が含まれます：近位尿道の位置、以前の手術、亀頭の幅

尿道下裂の外科的合併症の大部分は外科的に修正する必要があり、これは家族にとって大きな経済的および感情的な負担になります. 尿道下裂の訪問、修理、および社会に対する再手術の経済的影響は、ほとんど知られていません。 2000 年の 1 件の研究では、1,660 万ドルが尿道下裂の手術および外来治療に費やされ、その年に合計 17,000 の外来患者による尿道下裂の訪問が行われたことが指摘されています。 最近の研究は利用できず、手術ごとおよび手術合併症の修復ごとに患者にかかる費用も不明です。 複数の客観的な尿道下裂の外科的アンケートが、皮膚、尿道口、尿流、および瘻の存在の術後の外観を特徴付けるために開発されました。 これらの研究は同じ機関によってのみ検証されており、アンケートのスコアと合併症を関連付けるデータはまばらです。

陰茎の感覚は、主に陰茎の背側神経に由来します。 腹側には、会陰神経枝に由来する小帯へのいくらかの神経支配があります。 陰茎の背側神経は、仙骨神経から供給される陰部神経の枝です。 尿道下裂の外科医によって行われる陰茎ブロックの一般的な方法には、陰茎背神経ブロック (DNPB) または陰茎輪ブロックが含まれます。 DNPB は、10 時と 2 時の位置の恥骨下の場所に短い斜めの針を使用して局所麻酔薬を浸透させ、陰茎の基部に入ると陰茎の背側神経が遮断されるようにします。 陰茎リングブロックは、陰茎の付け根の皮下組織に局所麻酔薬を浸透させることによって行われます。 ある前向き研究では、DNPB がリングブロックよりも有意に優れていることが示されました。 DNPB の成功率は、割礼を受けている子供の 90 ～ 100% であることがわかっています。 DNPB による合併症は非常にまれです。

尾側ブロックは、尿道下裂手術のために麻酔科医によって一般的に行われる局所ブロックです。 それは、仙骨裂孔を通る尾部硬膜外腔の浸潤による、より近位の位置での、上記と同じ神経経路の遮断を伴う。 手術は通常側臥位で行います。 解剖学的ランドマークは、両側の上後腸骨棘と仙骨裂孔によって形成される正三角形によって定義されます。 最初に、短い斜めの針または小さなゲージの血管カテーテルを 45 度の角度で仙骨裂孔に挿入し、「ポップ」が聞こえたら、角度を 0 度に「落とし」、針を進めます。 吸引が行われ、脳脊髄液または血液がない場合、局所麻酔薬が注射されます。 合併症は、次の割合で非常にまれです。

DNPB および尾部ブロック後の陰茎の生理学および血流パラメータは、ほとんど知られていません。 局所遮断後の遠位臓器灌流の影響を示す研究はほとんどありません。 泌尿器科手術のために尾側ブロックを受けている子供を調べたある研究では、1.5 ml/kg の 0.15% ロピビカインを使用した尾側ブロックにより、足背動脈パラメーターが増加したことがわかりました。 著者らは、これらの生理学的変化の理由として交感神経遮断メカニズムを提案しました。 主に尿道下裂修復患者の術後疼痛転帰を調べた別のランダム化比較試験でも、提案されたメカニズムは交感神経遮断性でもあり、尾側ブロック群で陰茎の体積が 27% 増加したことがわかりました。 最後に、割礼後の亀頭虚血を治療するために尾部ブロックの交感神経遮断効果が使用されているという症例報告があります。

尾部ブロック後の陰茎の鎮痛は、DNPB とほぼ同じです。 700 人以上の患者を分析した割礼鎮痛文献のメタ分析では、尾側鎮痛と非経口鎮痛の鎮痛効果が同等であることが示されました。 また、メタアナリシスでは、尾側ブロックはDNPBと同等であり、尾側ブロックアームに見られる運動遮断の増加が見られました。 尾部ブロックと陰茎ブロック後に尿道下裂の修復を受けている子供の鎮痛要件を評価する無作為化比較試験では、陰茎ブロックにより優れた疼痛管理が得られることがわかりました。 しかし、別の無作為対照試験では、陰茎ブロックと比較して、尾部ブロックが優れた疼痛管理をもたらすことがわかりました。 どちらのボックの後でも、通常、平均動脈圧に大きな変化はありません。

最近、尾側ブロックと尿道下裂の外科的合併症との関連が理論化され、小児泌尿器科医と麻酔科医の間で国際的な関心を集めています。 54 人の遠位尿道下裂修復患者の無作為対照試験では、半分が尾部ブロックに割り当てられ、半分が陰茎ブロックに割り当てられ、すべての尿道皮膚フィステルが尾部ブロック群に見られたことが示されました。 主要な結果はグループ間の術後疼痛管理でしたが、著者らは、尾部ブロックが交感神経遮断、陰茎充血、組織浮腫、および尿道下裂の外科的合併症の増加につながると理論付けました. 45 の瘻と 90 のコントロールを比較する入れ子になった症例対照シリーズでは、瘻と尾部ブロックの間に関連性は示されませんでした。 著者らは、瘻孔が近位尿道の位置、陰茎のエピネフリン注射、およびより長い手術時間に関連していることを発見しました。 Routh らによってニューオーリンズで開催された 2015 年米国泌尿器科学会で発表された未発表のデータ。 452 例の原発性尿道下裂修復患者の回顧的単一外科医シリーズ（半分は尾側ブロック、半分は陰茎ブロック）で、尾側ブロックは、手術時間で調整した後でも、尿道下裂の外科的合併症と高度に関連していることを示しました (OR 3.9 (1.3-12.1) ); p = 0.0008。 これは、尾側ブロックと尿道下裂の合併症との関連性を評価するために適切に強化された、これまでの唯一の研究です。 したがって、術後の疼痛管理のための尾側ブロックと陰茎ブロックの利用に関して、また尿道下裂修復における外科的合併症を最小限に抑えることに関して、臨床的な均衡が保たれています。