Vliv kaudálního a penilního bloku na komplikace opravy hypospadie

Hypospadie je jedna z nejčastějších genitourinárních (GU) malformací, pozorovaná u přibližně 1 z 250 živě narozených mužů, charakterizovaná proximální lokalizací uretrálního meatu, dorzální zakrytou předkožkou s neúplnou ventrální fúzí a ventrálním zakřivením penisu. Oprava hypospadie zahrnuje několik standardních kroků včetně uretroplastiky, mobilizace sousedních laloků pro krytí uretroplastiky, rotace laloků kůže penisu a obřízky. Aby chirurg mohl operovat na čistém a relativně bezkrevném poli, byly použity turnikety a lokální injekce epinefrinu. V modelu opravy hypospadie u králíka autoři použili turniket i lokální infiltraci epinefrinu k udržení čistého chirurgického pole a prokázali zvýšené apoptotické uretrální myocyty v testu TUNNEL a ukládání kolagenu v kohortě s epinefrinem. Studie také ukázala strukturální změny v mitochondriích na rastrovací elektronové mikroskopii v kohortě s epinefrinem. Toto je jediná studie hypospadie prokazující patologické změny v močové trubici po injekci turniketu nebo epinefrinu. Zatímco chirurgické techniky jednostupňové hypospadie se během dvou desetiletí významně standardizovaly, chirurgické komplikace se mohou stále vyskytovat až u 28 % pacientů. Mezi komplikace patří uretrokutánní píštěle, stenóza masa, dehiscence žaludu, striktura uretry a divertikl uretry. Rizikové faktory pro chirurgické komplikace hypospadie byly rozsáhle publikovány a zahrnují: umístění proximální uretry, předchozí operace, šířka žaludu

Většinu chirurgických komplikací hypospadie je třeba revidovat chirurgicky, což vede k významné finanční a emoční zátěži pro rodinu. Finanční dopad návštěv, oprav a reoperací hypospadií na společnost je velkou neznámou. Jedna studie z roku 2000 zaznamenala, že na operativní a ambulantní péči o hypospadii bylo vynaloženo 16,6 milionů dolarů a v tomto roce bylo provedeno celkem 17 000 ambulantních návštěv hypospadie. Nejsou k dispozici žádné nedávné studie a nejsou známy ani náklady pro pacienta na operaci a na opravu chirurgické komplikace. Bylo vyvinuto několik objektivních chirurgických dotazníků pro hypospadii k charakterizaci pooperačního vzhledu kůže, meatu, močového proudu a přítomnosti píštěle. Tyto studie byly validovány pouze stejnou institucí a údaje o korelaci skóre dotazníku s komplikacemi jsou řídké.

Pocit penisu je primárně odvozen z dorzálního nervu penisu. Ventrálně existuje určitá inervace do uzdičky, která pochází z větví perineálního nervu. Hřbetní nerv penisu je větev pudendálního nervu, který je zásobován z sakrálních nervů. Mezi běžné metody blokády penisu, které provádí chirurg hypospadie, patří blokáda penisu dorzálního nervu (DNPB) nebo blokáda penisního prstence. DNPB zahrnuje infiltraci lokálního anestetika pomocí krátké zkosené jehly v subpubickém místě v polohách 10 a 2 hodin tak, že dorzální nerv penisu je blokován, když vstupuje do základny penisu. Blokáda penisního kroužku se provádí infiltrací lokálního anestetika do podkoží na bázi penisu. Jedna prospektivní studie ukázala, že DNPB byl významně lepší než kruhový blok. Úspěšnost DNPB byla zaznamenána kdekoli od 90 do 100 % u dětí podstupujících obřízku. Komplikace z DNPB jsou výjimečně vzácné

Kaudální blokáda je běžně prováděná regionální blokáda anesteziology při operaci hypospadie. Zahrnuje blokádu stejné nervové dráhy popsané výše v proximálnějším místě infiltrací kaudálního epidurálního prostoru přes sakrální hiát. Zákrok se obvykle provádí v poloze na boku. Anatomické orientační body jsou definovány rovnostranným trojúhelníkem tvořeným bilaterálními zadními horními kyčelními trny a sakrálním hiátem. Zpočátku se do sakrálního hiátu pod úhlem 45 stupňů zavede krátká zkosená jehla nebo angiokatétr malého kalibru a poté, jakmile uslyšíte „puknutí“, úhel se „sníží“ na 0 stupňů a jehla se posune dopředu. Provede se odsávání a při nedostatku mozkomíšního moku nebo krve se injekčně aplikuje lokální anestetikum. Komplikace jsou výjimečně vzácné v míře

Fyziologie penisu a parametry průtoku krve po DNPB a kaudálním bloku jsou z velké části neznámé. Velmi málo studií ukazuje účinky perfuze distálního orgánu po regionální blokádě. Jedna studie zkoumající děti podstupující kaudální blokádu pro urologické výkony zjistila, že kaudální blok s použitím 1,5 ml/kg 0,15% ropivikainu zvýšil arteriální parametry dorsalis pedis: zvýšená maximální rychlost o 24 %, objemový průtok o 76 %, průměr tepny o 20 %. Autoři navrhli jako důvod těchto fyziologických změn sympatolytický mechanismus. Jiná randomizovaná kontrolovaná studie primárně zaměřená na výsledky pooperační bolesti u pacientů s opravou hypospadie také zjistila zvýšený objem penisu o 27 % v rameni s kaudálním blokem, přičemž navrhovaný mechanismus je rovněž sympatolytický. Konečně existují kazuistiky, ve kterých jsou sympatolytické účinky kaudálních bloků využívány k léčbě ischemie žaludu po obřízce.

Penilní analgezie po kaudálním bloku je přibližně stejná jako u DNPB. Metaanalýza literatury o obřízkové analgezii, která analyzovala více než 700 pacientů, prokázala analgetickou ekvivalenci kaudální a parenterální analgezie. Také v metaanalýze bylo zjištěno, že kaudální blok je ekvivalentní DNPB se zvýšenou motorickou blokádou zjištěnou v rameni kaudálního bloku. Jedna randomizovaná kontrolovaná studie hodnotící požadavky na analgezii u dětí podstupujících opravu hypospadie po kaudální blokádě a blokádě penisu zjistila, že blokáda penisu vedla k lepší kontrole bolesti. Jiná randomizovaná kontrolovaná studie však zjistila, že kaudální blok vedl k lepší kontrole bolesti ve srovnání s blokádou penisu. Po žádném bloku obvykle nedochází k žádným významným změnám středního arteriálního tlaku.

Nedávno byla teoretizována souvislost mezi kaudální blokádou a chirurgickými komplikacemi hypospadie a vyvolala mezinárodní zájem mezi dětskými urology a anesteziology. Randomizovaná kontrolovaná studie s 54 pacienty s opravou distální hypospadie, z nichž polovina byla přiřazena k kaudálnímu bloku a polovina k bloku penisu, ukázala, že všechny uretrokutánní píštěle byly pozorovány v rameni s kaudálním blokem. I když primárním výsledkem byla pooperační kontrola bolesti mezi skupinami, autoři teoretizovali, že kaudální blokády vedou k blokádě sympatiku, překrvení penisu, edému tkáně a zvýšeným chirurgickým komplikacím hypospadie. Vnořená série kontrolních případů porovnávající 45 píštělí a 90 kontrol neukázala žádnou souvislost mezi píštělemi a kaudálním blokem. Autoři zjistili, že píštěl souvisí s umístěním proximální uretry, injekcí epinefrinu do penisu a delší operační dobou. Nepublikovaná data prezentovaná na Americké urologické asociaci v New Orleans v roce 2015 Routh et al. ukázali, že v retrospektivní sérii jednoho chirurga 452 pacientů s primární reparací hypospadie, z nichž polovina měla kaudální blokádu a polovina měla blokádu penisu, byla kaudální blokáda vysoce spojena s chirurgickými komplikacemi hypospadie i po úpravě na operační dobu (OR 3,9 (1,3-12,1) ); p= 0,0008. Toto je dosud jediná studie, která byla vhodně zaměřena na posouzení souvislosti mezi kaudální blokádou a komplikacemi hypospadie. Existuje tedy klinická rovnováha, pokud jde o využití kaudálního bloku versus blokáda penisu pro kontrolu pooperační bolesti a také pro minimalizaci chirurgických komplikací při nápravě hypospadie.