高齢者がより強くなれるよう支援する (HOPES)

長期の人工呼吸器 (PMV) を必要とする毎年 30 万人の慢性重症患者 1,2 は、集中治療室 (ICU) の生存者に占める極めて脆弱な割合が増え続けています 3。 このような患者数の増加は、人工呼吸器の離脱とリハビリテーションを専門とする長期急性期病院 (LTACH) の利用拡大における重要な要因となっています。 現在米国で運営されている 412 の LTACH は、年間 130,000 人以上の患者を受け入れており、毎年 50 億ドル以上のメディケア支出を占めています。4,5 残念ながら、PMV を必要とする患者の LTACH 入院は通常複雑であり、非常に高い 1 年死亡率 (44 ～ 77%)、6,7 重度かつ永続的な脳機能障害 (昏睡および/またはせん妄など) など、多くの不良転帰を伴います。 ）、生活を変えるような機能低下、かなりの痛みと苦痛、介護者の負担、生活の質の低下。6-11 多くの場合、患者とその家族にとって在宅復帰は重要な目標ですが 3、この集団ではこれはまれな結果です。11 むしろ、PMV を必要とする患者は、最初の入院から 1 年以内に複数回のケアの移行を経験することが多く (中央値は 4)、その結果、さらなる費用と永続的な重度の障害が生じます。9 これらの残念な発見にもかかわらず、これまで臨床医が慢性重症患者、特に LTACH で PMV を必要とする患者のケアに役立つ利用可能な科学的証拠は非常に限られています。

慢性重症患者は一般に、急性疾患患者よりも高齢で、より病気が多く、より多くの合併症を抱えています。12 重要なのは、彼らはさらに大きな症状負担にも苦しんでおり、最大90%の患者が病気の経過中に少なくとも1つの苦痛な症状（例、痛み、呼吸困難、脱力感）を経験しているということである13。 これらの症状は重篤な病気の不幸で避けられない結果であると考えられがちですが 14、これらの症状の不適切な管理が実際にはこのグループが経験する劣悪な転帰の原因である可能性があることを示す証拠があります 15。 例えば、私たちのチームやその他のチームが伝統的なICU環境で実施した、綿密に計画された多数の臨床試験の結果は、患者の鎮静剤への曝露を減らす戦略と併せて、定期的な痛み、興奮、せん妄の評価、予防、治療を示唆している。 、早期動員をサポートし、証拠に基づいた人工呼吸器中止アプローチを促進し、患者ケアに家族メンバーを積極的に関与させて権限を与えることは、重要な患者中心のアウトカム（生存率や身体的/認知能力の向上など）にプラスの影響を与える可能性があります。16-26 これらの証拠に基づく介入を日常診療に導入するための統一的な方法の 1 つは、ABCDEF バンドルの一貫した信頼性の高い使用です (つまり、痛みの評価、予防、管理、自発的覚醒試験 (SAT) と自発呼吸試験 (SBT) の両方、鎮痛の選択)鎮静、せん妄の評価、予防、管理、早期離床と運動、家族の関与と権限付与）。 ABCDEF バンドルは、救命救急医学会の疼痛、興奮、せん妄の管理に関する臨床実践ガイドラインに準拠しており、医療改善研究所やゴードン＆ベティ ムーア財団を含む多くの患者の安全と品質の組織によって承認されています。世界中の ICU で積極的に導入されています。 ABCDEF バンドルを裏付ける証拠の強さは、この強力な導入の勢いと相まって、人工呼吸器を必要とする慢性重症患者の日常ケアにこのバンドルを適用する際の LTACH への関心を促しています。

全米の 100 を超える LTACH の全国ネットワークである Select Specialty は、ABCDEF バンドルを患者の「標準治療」として採用したいとの意向を表明しています。 この取り組みの一環として、Select はまず地元の病院の 1 つで ABCDEF バンドルの品質向上プロジェクトを実施する予定です。 この前後研究の全体的な目的は、LTACH 設定で長時間の人工呼吸器を必要とする患者の日常ケアに ABCDEF バンドルを導入するプロセスと効果を前向きに研究することです。 具体的には、この研究の目的は次のとおりです。

目的 1: LTACH 設定における ABCDEF バンドル実装の成功を促進する要因と障壁を特定する。

目的 2: 通常の LTACH ケアを受けている患者の症状経験 (例、痛み、興奮、不安、疲労、息切れ、落ち着きのなさ、悲しみ、空腹、恐怖、喉の渇き、混乱鎮静剤への曝露) を比較する (1 ～ 4.5 か月) ABCDEF バンドルで治療された患者（4.5 ～ 9 か月）。

目的 3. ABCDEF バンドルの導入が安全性 (つまり、新型肺炎、デバイスの自己除去) と患者中心のアウトカム (つまり、せん妄/昏睡のない日数、離乳期間、気管切開の除去、死亡率、うつ病、外傷後) に与える影響を評価する通常の LTACH 治療を受けている患者 (1 ～ 4.5 か月) と ABCDEF バンドルで治療されている患者 (4.5 ～ 9 か月) の患者のストレス障害、機能的および認知能力、退院傾向、オピオイドおよびベンゾジアゼピン離脱率、生活の質)。

これらの目的を達成するために、研究者はオンライン調査を実施し、ABCDEF バンドルが日常ケアに導入される前後に LTACH スタッフとのフォーカス グループ インタビューを実施します。 9 か月の期間にわたって、研究者らは LTACH 入院時に人工呼吸器を必要とする 81 人の患者の同意と登録も行う予定です。 これらの患者は、有効で信頼できるスクリーニングツールを使用して、毎日対面で症状評価を受けます。 最後に、関心のある結果に関するデータを取得するために、医療記録のレビューと簡単な患者面接が実施されます。