Pomáháme starším lidem stát se silnějšími (HOPES)

300 000 chronicky kriticky nemocných pacientů každý rok, kteří vyžadují prodlouženou mechanickou ventilaci (PMV)1,2, představuje stále rostoucí a extrémně zranitelný podíl přeživších na jednotkách intenzivní péče (JIP).3 Zvyšující se počet těchto pacientů je důležitým faktorem v rozšířeném využívání léčeben dlouhodobé akutní péče (LTACH), center, která se specializují na mechanickou ventilaci odvykání a rehabilitaci. 412 LTACH, které jsou v současnosti provozovány ve Spojených státech, přijme ročně více než 130 000 pacientů a každý rok představuje více než 5 miliard dolarů ve výdajích na Medicare.4,5 Bohužel pobyty LTACH pro pacienty vyžadující PMV jsou typicky komplikované a spojené s řadou špatných výsledků, včetně velmi vysoké jednoroční úmrtnosti (44–77 %), 6,7 těžké a přetrvávající mozkové dysfunkce (tj. koma a/nebo delirium ), život měnící funkční pokles, značná bolest a utrpení, zátěž pečovatele a snížená kvalita života.6-11 Zatímco návrat domů je pro pacienty a jejich rodiny často důležitým cílem,3 je to v této populaci vzácný výsledek.11 Spíše u pacientů vyžadujících PMV často dochází k vícenásobným přechodům v péči v roce následujícím po jejich původním přijetí do nemocnice (medián 4), což vede k dalším nákladům a trvalému, hlubokému postižení.9 Navzdory těmto skličujícím zjištěním je k dnešnímu dni k dispozici velmi omezené množství vědeckých důkazů, které by pomohly lékařům pečovat o chronicky kriticky nemocné, zejména ty, které vyžadují PMV u LTACH.

Chronicky kriticky nemocní pacienti jsou obecně starší, nemocnější a mají více komorbidit než jejich akutně nemocní protějšky.12 Důležité je, že také trpí mnohem větší zátěží symptomů, přičemž až 90 % pacientů pociťuje v průběhu nemoci alespoň jeden stresující symptom (např. bolest, dušnost, slabost).13 I když jsou tyto symptomy často považovány za nešťastné a nevyhnutelné důsledky kritického onemocnění,14 důkazy naznačují, že nevhodné zvládání těchto symptomů může být ve skutečnosti příčinou špatných výsledků, které tato skupina zažívala.15 Například výsledky četných, dobře navržených klinických studií provedených v tradičním prostředí JIP naším týmem a dalšími naznačují pravidelné hodnocení, prevenci a léčbu bolesti, agitovanosti a deliria ve spojení se strategiemi, které snižují expozici pacientů sedativním lékům. , podporovat včasnou mobilizaci, prosazovat přístupy k přerušení mechanické ventilace založené na důkazech a aktivně zapojit a zmocnit rodinné příslušníky do péče o pacienta může pozitivně ovlivnit důležité výsledky zaměřené na pacienta (např. lepší přežití a fyzické/kognitivní schopnosti).16-26 Jednou sjednocující metodou implementace těchto intervencí založených na důkazech do každodenní praxe je konzistentní a spolehlivé používání balíčku ABCDEF (tj. posouzení, prevence a zvládání bolesti, obě zkoušky spontánního probuzení (SAT) a zkoušky spontánního dýchání (SBT), výběr analgezie a sedace, delirium hodnotí, předchází a zvládá, raná mobilita a cvičení a zapojení rodiny a zmocnění se).27 Balíček ABCDEF je v souladu se Směrnicemi pro klinickou praxi Společnosti pro klinickou praxi pro zvládání bolesti, neklidu a deliria a schválený řadou organizací pro bezpečnost a kvalitu pacientů včetně Institutu pro zlepšení zdravotní péče a Nadace Gordona a Betty Mooreových. aktivně zaváděny na JIP po celém světě. Síla důkazů podporujících balíček ABCDEF spolu s tímto silným implementačním impulsem podnítily zájem o LTACH o aplikaci balíčku do každodenní péče o chronicky kriticky nemocné pacienty, kteří vyžadují mechanickou ventilaci.

Select Specialty, národní síť více než 100 LTACH po celých Spojených státech, vyjádřila přání přijmout balíček ABCDEF jako „standard péče“ pro své pacienty. Jako součást této iniciativy Select nejprve plánuje provést projekt zlepšení kvality balíčku ABCDEF v jedné ze svých místních nemocnic. Celkovým účelem této studie před-po je prospektivně studovat proces a účinky implementace balíčku ABCDEF do každodenní péče o pacienty vyžadující prodlouženou mechanickou ventilaci v prostředí LTACH. Konkrétně jsou cíle studie:

Cíl 1: Identifikovat facilitátory a překážky úspěšné implementace balíčku ABCDEF v prostředí LTACH.

Cíl 2: Porovnat prožívání symptomů (např. bolest, neklid, úzkost, únava, dušnost, neklid, smutek, hlad, strach, žízeň, zmatenost, vystavení se sedativním lékům) u pacientů, kteří dostávají obvyklou péči LTACH (během měsíců 1-4,5) pacientům léčeným svazkem ABCDEF (během měsíců 4,5-9).

Cíl 3. Vyhodnotit dopad implementace balíčku ABCDEF na bezpečnost (tj. nové pneumonie, samoodstranění zařízení) a výsledky zaměřené na pacienta (tj. dny bez deliria/kómatu, trvání odstavení, odstranění tracheostomie, úmrtnost, deprese, posttraumatické stresová porucha, funkční a kognitivní schopnosti, dispozice pro propouštění, míra vysazení opioidů a benzodiazepinů a kvalita života) pacientů užívajících obvyklou péči LTACH (během měsíců 1-4,5) k pacientům léčeným balíkem ABCDEF (během měsíců 4,5-9).

K dokončení těchto cílů budou vyšetřovatelé provádět online průzkum a provádět skupinové rozhovory s pracovníky LTACH před a po implementaci balíčku ABCDEF do každodenní péče. V průběhu devíti měsíců vyšetřovatelé také schválí a zařadí 81 pacientů, kteří potřebují mechanickou ventilaci v době přijetí LTACH. Tito pacienti budou denně podstupovat osobní hodnocení symptomů pomocí validních a spolehlivých screeningových nástrojů. Nakonec budou provedeny kontroly zdravotních záznamů a krátké rozhovory s pacienty, abychom získali údaje o výsledcích, které nás zajímají.