Pomaganie starszym osobom stać się silniejszymi (HOPES)

Każdego roku 300 000 przewlekle chorych pacjentów w stanie krytycznym, którzy wymagają przedłużonej wentylacji mechanicznej (PMV)1,2, stanowi stale rosnący, niezwykle wrażliwy odsetek osób, które przeżyły na oddziałach intensywnej terapii (OIOM).3 Rosnąca liczba tych pacjentów jest ważnym czynnikiem w rozszerzonym wykorzystaniu szpitali długoterminowej opieki ostrej (LTACH), ośrodków specjalizujących się w odzwyczajaniu i rehabilitacji wentylacji mechanicznej. 412 LTACH działających obecnie w Stanach Zjednoczonych przyjmuje rocznie ponad 130 000 pacjentów i odpowiada za ponad 5 miliardów dolarów wydatków na Medicare każdego roku.4,5 Niestety pobyty LTACH u pacjentów wymagających PMV są zazwyczaj skomplikowane i wiążą się z szeregiem złych wyników, w tym bardzo wysokim wskaźnikiem śmiertelności w ciągu roku (44-77%),6,7 ciężkimi i trwałymi dysfunkcjami mózgu (tj. śpiączką i/lub majaczeniem) ), zmieniający życie spadek funkcjonalności, znaczny ból i cierpienie, obciążenie opiekuna i obniżoną jakość życia.6-11 Chociaż powrót do domu jest często ważnym celem dla pacjentów i ich rodzin3, jest to rzadki wynik w tej populacji.11 Przeciwnie, pacjenci wymagający PMV często doświadczają wielu zmian w opiece w ciągu roku następującego po ich pierwotnym przyjęciu do szpitala (mediana 4), co skutkuje dalszymi kosztami i trwałą, głęboką niepełnosprawnością.9 Pomimo tych przygnębiających wyników, jak dotąd dostępnych jest bardzo niewiele dowodów naukowych, które mogłyby pomóc klinicystom w opiece nad przewlekle chorymi w stanie krytycznym, zwłaszcza tymi wymagającymi PMV w LTACH.

Pacjenci przewlekle krytycznie chorzy są na ogół starsi, bardziej chorzy i mają więcej chorób współistniejących niż ich rówieśnicy w stanie ostrym.12 Co ważne, cierpią oni również z powodu znacznie większego obciążenia objawami, aż u 90% pacjentów w trakcie choroby występuje co najmniej jeden niepokojący objaw (np. ból, duszność, osłabienie).13 Chociaż objawy te są często uważane za niefortunne i nieuniknione konsekwencje poważnej choroby,14 dowody sugerują, że niewłaściwe leczenie tych objawów może w rzeczywistości być przyczyną złych wyników doświadczanych przez tę grupę.15 Na przykład wyniki licznych, dobrze zaprojektowanych badań klinicznych przeprowadzonych w tradycyjnych warunkach OIOM przez nasz zespół i inne osoby sugerują regularną ocenę bólu, pobudzenia i delirium, profilaktykę i leczenie, w połączeniu ze strategiami zmniejszającymi ekspozycję pacjentów na leki uspokajające , wspierać wczesną mobilizację, promować oparte na dowodach podejście do zaprzestania wentylacji mechanicznej oraz aktywnie angażować i wzmacniać członków rodziny w opiece nad pacjentem, może pozytywnie wpłynąć na ważne wyniki skoncentrowane na pacjencie (np. lepsze przeżycie i zdolności fizyczne/poznawcze).16-26 Jedną z ujednoliconych metod wdrażania tych interwencji opartych na dowodach w codziennej praktyce jest konsekwentne i niezawodne stosowanie pakietu ABCDEF (tj. Ocena, zapobieganie i leczenie bólu, Próby samoistnego przebudzenia (SAT) i Próby spontanicznego oddychania (SBT), Wybór środka przeciwbólowego i uspokojenie, Delirium ocena, zapobieganie i leczenie, Wczesna mobilność i ćwiczenia oraz Zaangażowanie i wzmocnienie rodziny).27 Pakiet ABCDEF jest zgodny z wytycznymi klinicznymi Towarzystwa medycyny intensywnej opieki dotyczącymi leczenia bólu, pobudzenia i delirium oraz zatwierdzony przez szereg organizacji zajmujących się bezpieczeństwem pacjentów i jakością, w tym Institute for Healthcare Improvement oraz Gordon and Betty Moore Foundation, pakiet ABCDEF jest są aktywnie wdrażane na oddziałach intensywnej terapii na całym świecie. Siła dowodów wspierających pakiet ABCDEF, w połączeniu z tym silnym tempem wdrażania, spowodowała zainteresowanie LTACH zastosowaniem pakietu w codziennej opiece nad przewlekle chorymi pacjentami, którzy wymagają wentylacji mechanicznej.

Select Specialty, krajowa sieć ponad 100 LTACH w Stanach Zjednoczonych, wyraziła chęć przyjęcia pakietu ABCDEF jako „standardu opieki” dla swoich pacjentów. W ramach tej inicjatywy Select first planuje przeprowadzić projekt poprawy jakości wiązki ABCDEF w jednym ze swoich lokalnych szpitali. Ogólnym celem tego badania typu „przed-po” jest prospektywne zbadanie procesu i skutków wdrożenia pakietu ABCDEF do codziennej opieki nad pacjentami wymagającymi przedłużonej wentylacji mechanicznej w warunkach LTACH. W szczególności celem badania jest:

Cel 1: Zidentyfikuj czynniki ułatwiające i przeszkody w pomyślnym wdrożeniu pakietu ABCDEF w środowisku LTACH.

Cel 2: Porównanie objawów (np. ból, pobudzenie, niepokój, zmęczenie, duszność, niepokój, smutek, głód, strach, pragnienie, dezorientacja po ekspozycji na leki uspokajające) pacjentów otrzymujących zwykłą opiekę LTACH (w miesiącach 1-4,5) leczonych pakietem ABCDEF (w miesiącach 4,5-9).

Cel 3. Ocena wpływu wdrożenia pakietu ABCDEF na bezpieczeństwo (tj. nowe zapalenia płuc, samodzielne usuwanie urządzenia) i wyniki skoncentrowane na pacjencie (tj. dni wolne od delirium/śpiączki, czas odstawienia od piersi, usunięcie tracheostomii, śmiertelność, depresja, stany pourazowe zaburzenia związane ze stresem, zdolności funkcjonalne i poznawcze, skłonność do wypisu ze szpitala, wskaźniki odstawienia opioidów i benzodiazepin oraz jakość życia) pacjentów otrzymujących zwykłą opiekę LTACH (w miesiącach 1-4,5) do pacjentów leczonych pakietem ABCDEF (w miesiącach 4,5-9).

Aby osiągnąć te cele, badacze przeprowadzą ankietę on-line i przeprowadzą zogniskowane wywiady grupowe z personelem LTACH przed i po wdrożeniu pakietu ABCDEF do codziennej opieki. W ciągu dziewięciu miesięcy badacze zgodzą się również i zapiszą 81 pacjentów wymagających wentylacji mechanicznej w momencie przyjęcia do LTACH. Pacjenci ci będą poddawani codziennej, osobistej ocenie objawów przy użyciu ważnych i wiarygodnych narzędzi przesiewowych. Na koniec zostaną przeprowadzone przeglądy dokumentacji medycznej i krótkie wywiady z pacjentami w celu uzyskania danych na temat interesujących nas wyników.