Hjelpe eldre mennesker komme sterkere ut (HOPES)

De 300 000 kronisk kritisk syke pasientene hvert år som trenger forlenget mekanisk ventilasjon (PMV)1,2 representerer en stadig voksende, ekstremt sårbar andel av overlevende på intensivavdelingen (ICU).3 Det økende antallet av disse pasientene er en viktig faktor i utvidet bruk av langtids akuttsykehus (LTACH), sentre som spesialiserer seg på mekanisk ventilasjon avvenning og rehabilitering. De 412 LTACH-ene som for tiden opereres i USA tar inn mer enn 130 000 pasienter årlig og står for mer enn 5 milliarder dollar i Medicare-utgifter hvert år.4,5 Dessverre er LTACH-opphold for pasienter som krever PMV vanligvis kompliserte og assosiert med en rekke dårlige utfall, inkludert svært høye ettårsdødelighetsrater (44-77%), 6,7 alvorlig og varig hjernedysfunksjon (dvs. koma og/eller delirium) ), livsendrende funksjonsnedgang, betydelig smerte og lidelse, omsorgsbyrde og redusert livskvalitet.6-11 Selv om hjemkomst ofte er et viktig mål for pasienter og deres familier,3 er dette et sjeldent resultat i denne populasjonen.11 Snarere opplever pasienter som trenger PMV ofte flere overganger i omsorgen i året etter den opprinnelige sykehusinnleggelsen (median på 4), noe som resulterer i ytterligere kostnader og vedvarende, alvorlig funksjonshemming.9 Til tross for disse nedslående funnene, er det til dags dato svært begrenset vitenskapelig bevis tilgjengelig for å hjelpe klinikere med å ta vare på kronisk kritisk syke, spesielt de som krever PMV i LTACH.

Kronisk kritisk syke pasienter er generelt eldre, sykere og har flere komorbiditeter enn sine akutt syke kolleger.12 Viktigere er at de også lider av mye større symptombyrde, med opptil 90 % av pasientene som opplever minst ett plagsomt symptom i løpet av sykdomsforløpet (f.eks. smerte, dyspné, svakhet).13 Selv om disse symptomene ofte blir sett på som uheldige og uunngåelige konsekvenser av kritisk sykdom,14 tyder bevis på at upassende behandling av disse symptomene faktisk kan være årsak til de dårlige resultatene denne gruppen opplever.15 For eksempel antyder resultatene av en rekke, godt utformede, kliniske studier utført i den tradisjonelle intensivavdelingen av teamet vårt og andre regelmessig smerte, agitasjon og deliriumvurdering, forebygging og behandling, kombinert med strategier som reduserer pasienters eksponering for beroligende medisiner. , støtte tidlig mobilisering, fremme evidensbaserte tilnærminger til seponering av mekanisk ventilasjon, og aktivt engasjere og styrke familiemedlemmer i pasientbehandlingen kan positivt påvirke viktige pasientsentrerte utfall (f.eks. forbedret overlevelse og fysisk/kognitiv evne).16-26 En samlende metode for å implementere disse evidensbaserte intervensjonene i daglig praksis er konsekvent og pålitelig bruk av ABCDEF-pakken (dvs. vurdere, forebygge og håndtere smerte, både spontane oppvåkningsforsøk (SAT) og spontane pusteforsøk (SBT), valg av analgesi og sedasjon, Delirium vurdere, forebygge og håndtere, Tidlig mobilitet og trening, og Familieengasjement og myndiggjøring).27 I samsvar med Society of Critical Care Medicine sine retningslinjer for klinisk praksis for håndtering av smerte, agitasjon og delirium og godkjent av en rekke pasientsikkerhets- og kvalitetsorganisasjoner, inkludert Institute for Healthcare Improvement og Gordon and Betty Moore Foundation, er ABCDEF-pakken. blir aktivt implementert på intensivavdelinger over hele verden. Styrken til bevis som støtter ABCDEF-pakken, kombinert med dette sterke implementeringsmomentumet, har skapt interesse for LTACH for å bruke pakken i den daglige omsorgen for kronisk kritisk syke pasienter som trenger mekanisk ventilasjon.

Select Specialty, et nasjonalt nettverk av mer enn 100 LTACH-er over hele USA, har uttrykt ønske om å ta i bruk ABCDEF-pakken som en "standard for omsorg" for sine pasienter. Som en del av dette initiativet planlegger Select først å gjennomføre et kvalitetsforbedringsprosjekt i ABCDEF-bunten på et av sine lokale sykehus. Det overordnede formålet med denne før-etter-studien er å studere prospektivt prosessen og effekten av å implementere ABCDEF-pakken i den daglige omsorgen for pasienter som trenger forlenget mekanisk ventilasjon i LTACH-innstillingen. Studiens mål er spesielt å:

Mål 1: Identifisere tilretteleggere og barrierer for vellykket implementering av ABCDEF-bunten i LTACH-innstillingen.

Mål 2: Sammenlign symptomopplevelsen (f.eks. smerte, agitasjon, angst, tretthet, kortpustethet, rastløshet, tristhet, sult, frykt, tørste, forvirring eksponering for beroligende medisiner) hos pasienter som mottar vanlig LTACH-behandling (i månedene 1-4,5) til de som ble behandlet med ABCDEF-pakken (i månedene 4.5-9).

Mål 3. Evaluer virkningen av implementeringen av ABCDEF-pakken har på sikkerhet (dvs. nye lungebetennelser, selvfjerning av enheten) og pasientsentrerte utfall (dvs. delirium/komafrie dager, avvenningsvarighet, fjerning av trakeostomi, dødelighet, depresjon, posttraumatisk stresslidelse, funksjonell og kognitiv evne, utflodsdisponering, abstinensrater for opioider og benzodiazepiner og livskvalitet) hos pasienter som mottar vanlig LTACH-behandling (i månedene 1-4,5) til de som behandles med ABCDEF-pakken (i løpet av månedene 4,5-9).

For å fullføre disse målene vil etterforskerne administrere en nettbasert undersøkelse og gjennomføre fokusgruppeintervjuer med LTACH-ansatte før og etter at ABCDEF-pakken er implementert i den daglige omsorgen. I løpet av en periode på ni måneder vil etterforskerne også gi samtykke og melde inn 81 pasienter som trenger mekanisk ventilasjon på tidspunktet for LTACH-innleggelse. Disse pasientene vil gjennomgå daglig, personlig symptomvurdering ved å bruke gyldige og pålitelige screeningsverktøy. Til slutt vil det bli gjennomført journalgjennomganger og korte pasientintervjuer for å innhente data om våre utfall av interesse.