Hjælp ældre mennesker med at komme stærkere frem (HOPES)

De 300.000 kronisk kritisk syge patienter hvert år, som har behov for forlænget mekanisk ventilation (PMV)1,2, repræsenterer en stadigt voksende, ekstremt sårbar andel af intensivafdelinger (ICU) overlevende.3 Det stigende antal af disse patienter er en vigtig faktor i den udvidede brug af langtids akutte hospitaler (LTACH'er), centre, der er specialiseret i mekanisk ventilation fravænning og genoptræning. De 412 LTACH'er, der i øjeblikket opereres i USA, indlægger mere end 130.000 patienter årligt og tegner sig for mere end $5 milliarder i Medicare-udgifter hvert år.4,5 Desværre er LTACH-ophold for patienter, der kræver PMV, typisk komplicerede og forbundet med en række dårlige resultater, herunder meget høje etårige dødelighedsrater (44-77%), 6,7 alvorlig og vedvarende hjernedysfunktion (dvs. koma og/eller delirium) ), livsændrende funktionsnedgang, betydelig smerte og lidelse, omsorgsbyrde og nedsat livskvalitet.6-11 Mens hjemkomst ofte er et vigtigt mål for patienter og deres familier,3 er dette et sjældent resultat i denne befolkning.11 Tværtimod oplever patienter, der har behov for PMV, ofte flere overgange i pleje i året efter deres oprindelige hospitalsindlæggelse (median på 4), hvilket resulterer i yderligere omkostninger og vedvarende, dybtgående handicap. På trods af disse nedslående resultater er der til dato meget begrænset videnskabelig dokumentation tilgængelig for at hjælpe klinikere med at tage sig af kronisk kritisk syge, især dem, der kræver PMV i LTACH'er.

Kronisk kritisk syge patienter er generelt ældre, sygere og har flere følgesygdomme end deres akut syge modparter.12 Det er vigtigt, at de også lider af meget større symptombyrde, idet op til 90 % af patienterne oplever mindst ét ​​smertefuldt symptom i løbet af deres sygdom (f.eks. smerter, dyspnø, svaghed).13 Selvom disse symptomer ofte betragtes som uheldige og uundgåelige konsekvenser af kritisk sygdom,14 tyder beviser på, at den uhensigtsmæssige behandling af disse symptomer faktisk kan være årsag til de dårlige resultater, som denne gruppe oplever.15 For eksempel tyder resultaterne af adskillige, veldesignede, kliniske forsøg udført i den traditionelle intensivafdeling af vores team og andre på regelmæssig smerte, agitation og delirium vurdering, forebyggelse og behandling, kombineret med strategier, der mindsker patienters eksponering for beroligende medicin , støtte tidlig mobilisering, fremme evidensbaserede metoder til afbrydelse af mekanisk ventilation og aktivt engagere og styrke familiemedlemmer i patientbehandlingen kan positivt påvirke vigtige patientcentrerede resultater (f.eks. forbedret overlevelse og fysisk/kognitiv evne).16-26 En samlende metode til at implementere disse evidensbaserede interventioner i hverdagens praksis er konsekvent og pålidelig brug af ABCDEF-pakken (dvs. vurdere, forebygge og håndtere smerte, både spontane opvågningsforsøg (SAT'er) og spontane vejrtrækningsforsøg (SBT'er), valg af analgesi og sedation, Delirium vurdere, forebygge og håndtere, Tidlig mobilitet og motion og Familieengagement og empowerment).27 I overensstemmelse med Society of Critical Care Medicines retningslinjer for klinisk praksis for håndtering af smerte, agitation og delirium og godkendt af en række patientsikkerheds- og kvalitetsorganisationer, herunder Institute for Healthcare Improvement og Gordon and Betty Moore Foundation, er ABCDEF-pakken. bliver aktivt implementeret på intensivafdelinger i hele verden. Styrken af ​​evidens, der understøtter ABCDEF-pakken, kombineret med dette stærke implementeringsmomentum, har givet anledning til interesse for LTACH i at anvende bundtet i den daglige pleje af kronisk kritisk syge patienter, som har behov for mekanisk ventilation.

Select Specialty, et nationalt netværk af mere end 100 LTACH'er på tværs af USA, har udtrykt ønske om at vedtage ABCDEF-pakken som en "plejestandard" for sine patienter. Som en del af dette initiativ planlægger Select først at gennemføre et ABCDEF-bundt kvalitetsforbedringsprojekt på et af dets lokale hospitaler. Det overordnede formål med denne før-efter undersøgelse er prospektivt at studere processen og virkningerne af at implementere ABCDEF-pakken i den daglige pleje af patienter, der har behov for langvarig mekanisk ventilation i LTACH-indstillingen. Konkret er undersøgelsens mål at:

Mål 1: Identificer facilitatorer og barrierer for vellykket implementering af ABCDEF-bundt i LTACH-indstillingen.

Mål 2: Sammenlign symptomoplevelsen (f.eks. smerte, agitation, angst, træthed, åndenød, rastløshed, tristhed, sult, frygt, tørst, forvirringseksponering for beroligende medicin) hos patienter, der modtager sædvanlig LTACH-behandling (i løbet af måned 1-4,5) til dem, der er behandlet med ABCDEF-bundtet (i månederne 4,5-9).

Mål 3. Evaluer virkningen af ​​implementeringen af ​​ABCDEF-pakken har på sikkerheden (dvs. nye lungebetændelser, selvfjernelse af enheden) og patientcentrerede udfald (dvs. delirium/komafri dage, fravænningsvarighed, fjernelse af trakeostomi, dødelighed, depression, posttraumatisk stresslidelse, funktionelle og kognitive evner, disposition af udledning, opioid- og benzodiazepinabstinensrater og livskvalitet) hos patienter, der modtager sædvanlig LTACH-pleje (i løbet af måned 1-4,5) til dem, der behandles med ABCDEF-bundtet (i løbet af måneder 4,5-9).

For at fuldføre disse mål vil efterforskerne administrere en online-undersøgelse og gennemføre fokusgruppeinterviews med LTACH-personale før og efter ABCDEF-pakken er implementeret i hverdagsplejen. I løbet af en periode på ni måneder vil efterforskerne også give samtykke til og indskrive 81 patienter, som har behov for mekanisk ventilation på tidspunktet for LTACH-indlæggelse. Disse patienter vil gennemgå daglig, personlig symptomvurdering ved hjælp af valide og pålidelige screeningsværktøjer. Endelig vil der blive gennemført journalgennemgange og korte patientinterviews for at indhente data om vores udfald af interesse.