Помочь пожилым людям стать сильнее (HOPES)

300 000 хронически больных пациентов в критическом состоянии, которым требуется пролонгированная искусственная вентиляция легких (PMV)1,2, представляют собой постоянно растущую, чрезвычайно уязвимую долю выживших в отделениях интенсивной терапии (ОИТ)3. Увеличение числа таких пациентов является важным фактором в расширении использования больниц долгосрочной неотложной помощи (LTACH), центров, которые специализируются на отлучении от искусственной вентиляции легких и реабилитации. 412 LTACH, которые в настоящее время действуют в Соединенных Штатах, ежегодно принимают более 130 000 пациентов, и на их долю ежегодно приходится более 5 миллиардов долларов расходов Medicare.4,5 К сожалению, пребывание в стационаре LTACH у пациентов, нуждающихся в PMV, обычно осложнено и связано с рядом неблагоприятных исходов, включая очень высокие показатели смертности в течение одного года (44–77%),6,7 тяжелую и стойкую дисфункцию головного мозга (например, кому и/или делирий). ), изменяющее жизнь функциональное ухудшение, сильная боль и страдания, нагрузка на лиц, осуществляющих уход, и снижение качества жизни.6-11 Хотя возвращение домой часто является важной целью для пациентов и их семей3, в этой популяции это редкость.11 Скорее, пациенты, нуждающиеся в PMV, часто сталкиваются с многократными переходами на лечение в течение года после их первоначальной госпитализации (медиана 4), что приводит к дополнительным расходам и стойкой, глубокой инвалидности.9 Несмотря на эти обескураживающие результаты, на сегодняшний день имеется очень мало научных данных, которые могли бы помочь клиницистам оказывать помощь хронически больным в критическом состоянии, особенно тем, кому требуется ПМВ в LTACH.

Хронически больные в критическом состоянии, как правило, старше, тяжелее и имеют больше сопутствующих заболеваний, чем их остробольные коллеги.12 Важно отметить, что они также страдают от гораздо большего бремени симптомов: до 90% пациентов испытывают по крайней мере один неприятный симптом в течение болезни (например, боль, одышка, слабость)13. Хотя эти симптомы часто рассматриваются как неблагоприятные и неизбежные последствия критического заболевания,14 данные свидетельствуют о том, что ненадлежащее лечение этих симптомов на самом деле может быть причиной неблагоприятных исходов, наблюдаемых в этой группе.15 Например, результаты многочисленных хорошо спланированных клинических испытаний, проведенных в традиционных условиях отделения интенсивной терапии нашей командой и другими специалистами, предполагают регулярную оценку боли, возбуждения и делирия, профилактику и лечение в сочетании со стратегиями, снижающими воздействие на пациентов седативных препаратов. , поддерживать раннюю мобилизацию, продвигать основанные на фактических данных подходы к прекращению искусственной вентиляции легких, а также активно вовлекать и расширять возможности членов семьи в уходе за пациентом, могут положительно повлиять на важные исходы, ориентированные на пациента (например, улучшение выживаемости и физических / когнитивных способностей) 16-26. Одним из объединяющих методов внедрения этих основанных на фактических данных вмешательств в повседневную практику является последовательное и надежное использование пакета ABCDEF (т. и седация, Делирий оценивают, предотвращают и лечат, Ранняя мобильность и физические упражнения, а также Участие семьи и расширение прав и возможностей)27. Комплект ABCDEF соответствует Руководству по клинической практике Общества медицины критических состояний по лечению боли, возбуждения и делирия и одобрен рядом организаций по безопасности и качеству пациентов, включая Институт улучшения здравоохранения и Фонд Гордона и Бетти Мур. активно внедряются в отделениях интенсивной терапии по всему миру. Сила доказательств, поддерживающих пакет ABCDEF, в сочетании с этим сильным импульсом внедрения, вызвала интерес к LTACH в применении пакета в повседневном уходе за хроническими пациентами в критическом состоянии, которым требуется искусственная вентиляция легких.

Select Specialty, национальная сеть из более чем 100 LTACH в Соединенных Штатах, выразила желание принять пакет ABCDEF в качестве «стандарта лечения» для своих пациентов. В рамках этой инициативы Select сначала планирует провести проект по улучшению качества пакетов ABCDEF в одной из местных больниц. Общая цель этого исследования «до и после» состоит в том, чтобы проспективно изучить процесс и последствия внедрения комплекта ABCDEF в повседневный уход за пациентами, которым требуется длительная искусственная вентиляция легких в условиях LTACH. В частности, цели исследования заключаются в следующем:

Цель 1: Определить факторы, способствующие и препятствующие успешному внедрению пакета ABCDEF в условиях LTACH.

Цель 2: Сравнить симптомы (например, боль, возбуждение, беспокойство, утомляемость, одышка, беспокойство, уныние, голод, страх, жажда, спутанность сознания, воздействие седативных препаратов) у пациентов, получающих обычное лечение LTACH (в течение 1-4,5 месяцев) лечившимся с помощью пакета ABCDEF (в течение 4,5-9 месяцев).

Цель 3. Оценить влияние внедрения пакета ABCDEF на безопасность (т. е. новые пневмонии, самоудаление устройства) и ориентированные на пациента исходы (т. стрессовое расстройство, функциональные и когнитивные способности, предрасположенность к выписке, уровень отмены опиоидов и бензодиазепинов и качество жизни) пациентов, получающих обычную помощь LTACH (в течение 1–4,5 месяцев), и пациентов, получавших пакет ABCDEF (в течение 4,5–9 месяцев).

Для достижения этих целей исследователи проведут онлайн-опрос и проведут фокус-групповые интервью с персоналом LTACH до и после внедрения пакета ABCDEF в повседневную помощь. В течение девяти месяцев исследователи также дадут согласие и зарегистрируют 81 пациента, которым требуется искусственная вентиляция легких во время госпитализации LTACH. Эти пациенты будут проходить ежедневную личную оценку симптомов с использованием надежных и надежных инструментов скрининга. Наконец, будут проведены обзоры медицинских карт и краткие интервью с пациентами, чтобы получить данные об интересующих нас результатах.