노인들이 더 강해지도록 돕기 (HOPES)

매년 PMV(장기적 기계 환기)1,2가 필요한 300,000명의 만성 중환자는 중환자실(ICU) 생존자 중 극도로 취약한 비율이 계속 증가하고 있음을 나타냅니다.3 이러한 환자의 수가 증가하는 것은 기계적 환기 이유 및 재활을 전문으로 하는 장기 급성기 치료 병원(LTACH)의 사용 확대에 중요한 요인입니다. 현재 미국에서 운영되고 있는 412개의 LTACH는 매년 130,000명 이상의 환자를 수용하고 매년 메디케어 지출에서 50억 달러 이상을 차지합니다.4,5 불행히도, PMV가 필요한 환자에 대한 LTACH 체류는 일반적으로 복잡하고 매우 높은 1년 사망률(44-77%),6,7 심각하고 지속적인 뇌 기능 장애(즉, 혼수 및/또는 섬망 ), 삶을 바꾸는 기능 저하, 상당한 고통과 괴로움, 간병인 부담 및 삶의 질 저하.6-11 집으로 돌아가는 것은 종종 환자와 그 가족에게 중요한 목표이지만,3 이것은 이 집단에서 드문 결과입니다.11 오히려 PMV를 필요로 하는 환자는 원래 병원에 입원한 다음 해(중앙값 4)에 치료에서 여러 전환을 경험하는 경우가 많으며, 이로 인해 추가 비용과 지속적이고 심각한 장애가 발생합니다.9 이러한 실망스러운 결과에도 불구하고 현재까지 임상의가 만성 중환자, 특히 LTACH에서 PMV를 필요로 하는 환자를 치료하는 데 도움이 되는 과학적 증거는 매우 제한적입니다.

만성 중환자는 일반적으로 급성 환자에 비해 나이가 많고 아프며 동반 질환이 더 많습니다.12 중요한 것은 환자의 최대 90%가 질병이 진행되는 동안 적어도 하나의 고통스러운 증상(예: 통증, 호흡곤란, 쇠약)을 경험하는 등 훨씬 더 큰 증상 부담을 안고 있다는 것입니다.13 이러한 증상은 종종 치명적인 질병의 불행하고 피할 수 없는 결과로 생각되지만,14 이러한 증상의 부적절한 관리가 실제로 이 그룹이 경험하는 좋지 않은 결과의 원인이 될 수 있다는 증거가 있습니다.15 예를 들어, 우리 팀과 다른 사람들이 전통적인 ICU 환경에서 수행한 잘 설계된 수많은 임상 시험의 결과는 진정제에 대한 환자의 노출을 줄이는 전략과 함께 정기적인 통증, 초조 및 섬망 평가, 예방 및 치료를 제안합니다. , 조기 이동 지원, 증거 기반 기계적 환기 중단 접근 방식 촉진, 환자 치료에 가족 구성원의 적극적인 참여 및 권한 부여는 중요한 환자 중심 결과(예: 생존 및 신체적/인지 능력 향상)에 긍정적인 영향을 미칠 수 있습니다.16-26 이러한 증거 기반 중재를 일상적인 실습에 구현하는 한 가지 통합 방법은 ABCDEF 번들(즉, 통증 평가, 예방 및 관리, SAT(Spontaneous Awakening Trials) 및 SBT(Spontaneous Breathing Trials) 모두, 진통제 선택)의 일관되고 신뢰할 수 있는 사용입니다. 및 진정, 섬망 평가, 예방 및 관리, 조기 이동 및 운동, 가족 참여 및 권한 부여).27 중환자의료협회(Society of Critical Care Medicine)의 통증, 초조, 섬망 관리를 위한 임상 진료 지침에 부합하고 의료 개선 연구소(Institute for Healthcare Improvement)와 고든 앤 베티 무어 재단(Gordon and Betty Moore Foundation)을 비롯한 여러 환자 안전 및 품질 조직의 승인을 받은 ABCDEF 번들은 다음과 같습니다. 전 세계 ICU에서 적극적으로 구현되고 있습니다. 강력한 구현 모멘텀과 함께 ABCDEF 번들을 뒷받침하는 증거의 강도는 기계 환기가 필요한 만성 중환자의 일상 치료에 번들을 적용하는 LTACH에 대한 관심을 불러일으켰습니다.

미국 전역의 100개 이상의 LTACH로 구성된 전국 네트워크인 Select Specialty는 ABCDEF 번들을 환자를 위한 "표준 치료"로 채택하고자 하는 의사를 표명했습니다. 이 이니셔티브의 일환으로 Select는 먼저 지역 병원 중 한 곳에서 ABCDEF 번들 품질 개선 프로젝트를 수행할 계획입니다. 이 비포 애프터 연구의 전반적인 목적은 LTACH 설정에서 장기간 기계 환기가 필요한 환자의 일상적인 관리에 ABCDEF 번들을 구현하는 과정과 효과를 전향적으로 연구하는 것입니다. 특히 이 연구의 목표는 다음과 같습니다.

목표 1: LTACH 설정에서 성공적인 ABCDEF 번들 구현에 대한 촉진제와 장벽을 식별합니다.

목표 2: 일반적인 LTACH 치료(1~4.5개월 동안)를 받는 환자의 증상 경험(예: 통증, 초조, 불안, 피로, 숨가쁨, 안절부절, 슬픔, 배고픔, 두려움, 갈증, 착란 진정제 노출)을 비교합니다. ABCDEF 번들로 치료받은 사람들에게(4.5-9개월 동안).

목표 3. ABCDEF 번들 구현이 안전성(즉, 새로운 폐렴, 장치 자가 제거) 및 환자 중심 결과(즉, 정신 착란/혼수가 없는 일수, 이유 기간, 기관절개술 제거, 사망률, 우울증, 외상 후 일반적인 LTACH 치료(1-4.5개월 동안)를 ABCDEF 번들로 치료받은 환자(4.5-9개월 동안)의 스트레스 장애, 기능 및 인지 능력, 퇴원 성향, 오피오이드 및 벤조디아제핀 금단율 및 삶의 질).

이러한 목표를 달성하기 위해 조사관은 온라인 설문 조사를 관리하고 ABCDEF 묶음이 일상적인 치료에 구현되기 전후에 LTACH 직원과 포커스 그룹 인터뷰를 실시할 것입니다. 9개월 동안 조사관은 또한 LTACH 입원 시 기계 환기가 필요한 81명의 환자에 동의하고 등록할 것입니다. 이 환자들은 유효하고 신뢰할 수 있는 스크리닝 도구를 사용하여 매일 대면 증상 평가를 받게 됩니다. 마지막으로 의료 기록 검토 및 간략한 환자 인터뷰를 수행하여 관심 있는 결과에 대한 데이터를 얻습니다.