Aiutare le persone anziane a emergere più forti (HOPES)

I 300.000 pazienti con malattie croniche critiche ogni anno che necessitano di ventilazione meccanica prolungata (PMV)1,2 rappresentano una percentuale in continua crescita ed estremamente vulnerabile di sopravvissuti alle unità di terapia intensiva (ICU).3 Il numero crescente di questi pazienti è un fattore importante nell'uso esteso degli ospedali per acuti a lungo termine (LTACH), centri specializzati nello svezzamento e nella riabilitazione dalla ventilazione meccanica. I 412 LTACH attualmente operativi negli Stati Uniti accolgono più di 130.000 pazienti all'anno e rappresentano ogni anno più di 5 miliardi di dollari di spese Medicare.4,5 Sfortunatamente, i ricoveri LTACH per i pazienti che necessitano di PMV sono in genere complicati e associati a una serie di esiti negativi tra cui tassi di mortalità a un anno molto elevati (44-77%),6,7 disfunzioni cerebrali gravi e durature (ad es. coma e/o delirium ), declino funzionale che altera la vita, dolore e sofferenza sostanziali, fardello del caregiver e diminuzione della qualità della vita.6-11 Mentre il ritorno a casa è spesso un obiettivo importante per i pazienti e le loro famiglie,3 questo è un risultato raro in questa popolazione.11 Piuttosto, i pazienti che necessitano di PMV spesso sperimentano più transizioni in cura nell'anno successivo al loro ricovero ospedaliero originale (mediana di 4), il che si traduce in ulteriori costi e in disabilità profonda e persistente.9 Nonostante questi risultati scoraggianti, ad oggi sono disponibili prove scientifiche molto limitate per aiutare i medici a prendersi cura dei malati cronici critici, in particolare quelli che richiedono PMV nei LTACH.

I pazienti con malattie croniche in condizioni critiche sono generalmente più anziani, più malati e hanno più comorbilità rispetto ai loro omologhi con malattie acute.12 È importante sottolineare che soffrono anche di un carico di sintomi molto maggiore, con fino al 90% dei pazienti che sperimentano almeno un sintomo doloroso durante il corso della loro malattia (ad esempio, dolore, dispnea, debolezza).13 Mentre questi sintomi sono spesso considerati conseguenze sfortunate e inevitabili di una malattia critica,14 l'evidenza suggerisce che la gestione inappropriata di questi sintomi può effettivamente essere la causa degli esiti negativi vissuti da questo gruppo.15 Ad esempio, i risultati di numerosi studi clinici ben progettati condotti nel tradizionale ambiente di terapia intensiva dal nostro team e da altri suggeriscono una regolare valutazione, prevenzione e trattamento del dolore, dell'agitazione e del delirio, insieme a strategie che riducono l'esposizione dei pazienti ai farmaci sedativi , sostenere la mobilizzazione precoce, promuovere approcci di interruzione della ventilazione meccanica basati sull'evidenza e coinvolgere attivamente e responsabilizzare i membri della famiglia nella cura del paziente possono influenzare positivamente importanti esiti incentrati sul paziente (ad esempio, una migliore sopravvivenza e capacità fisiche/cognitive).16-26 Un metodo unificante per implementare questi interventi basati sull'evidenza nella pratica quotidiana è l'uso coerente e affidabile del pacchetto ABCDEF (vale a dire, valutare, prevenire e gestire il dolore, prove di risveglio spontaneo (SAT) e prove di respirazione spontanea (SBT), scelta dell'analgesia e sedazione, Delirium valutare, prevenire e gestire, Mobilità precoce ed esercizio fisico, Coinvolgimento e responsabilizzazione della famiglia).27 Congruente con le Linee guida per la pratica clinica per la gestione del dolore, dell'agitazione e del delirio della Society of Critical Care Medicine e approvato da numerose organizzazioni per la sicurezza e la qualità dei pazienti, tra cui l'Institute for Healthcare Improvement e la Gordon and Betty Moore Foundation, il pacchetto ABCDEF è attivamente implementato nelle unità di terapia intensiva di tutto il mondo. La forza delle prove a sostegno del pacchetto ABCDEF, unita a questo forte slancio di implementazione, ha stimolato l'interesse per LTACH nell'applicazione del pacchetto nell'assistenza quotidiana di pazienti in condizioni critiche croniche che richiedono ventilazione meccanica.

Select Specialty, una rete nazionale di oltre 100 LTACH negli Stati Uniti, ha espresso il desiderio di adottare il pacchetto ABCDEF come "standard di cura" per i suoi pazienti. Come parte di questa iniziativa, Select prevede innanzitutto di condurre un progetto di miglioramento della qualità del bundle ABCDEF in uno dei suoi ospedali locali. Lo scopo generale di questo studio prima-dopo è studiare in modo prospettico il processo e gli effetti dell'implementazione del pacchetto ABCDEF nella cura quotidiana dei pazienti che richiedono una ventilazione meccanica prolungata nel contesto LTACH. Nello specifico gli obiettivi dello studio sono:

Obiettivo 1: Identificare i facilitatori e le barriere per il successo dell'implementazione del pacchetto ABCDEF nel contesto LTACH.

Obiettivo 2: confrontare l'esperienza dei sintomi (ad es. dolore, agitazione, ansia, affaticamento, mancanza di respiro, irrequietezza, tristezza, fame, paura, sete, confusione, esposizione a farmaci sedativi) dei pazienti che ricevono la normale assistenza LTACH (durante i mesi 1-4,5) a quelli trattati con il pacchetto ABCDEF (nei mesi 4,5-9).

Obiettivo 3. Valutare l'impatto che l'implementazione del pacchetto ABCDEF ha sulla sicurezza (ad es. nuove polmoniti, auto-rimozione del dispositivo) e sugli esiti centrati sul paziente (ad es. giorni senza delirio/coma, durata dello svezzamento, rimozione della tracheostomia, mortalità, depressione, post-traumatico disturbo da stress, capacità funzionali e cognitive, predisposizione alla dimissione, tassi di astinenza da oppioidi e benzodiazepine e qualità della vita) dei pazienti che ricevono le normali cure LTACH (durante i mesi 1-4,5) a quelli trattati con il pacchetto ABCDEF (durante i mesi 4,5-9).

Per completare questi obiettivi, gli investigatori somministreranno un sondaggio online e condurranno interviste di focus group con il personale LTACH prima e dopo che il pacchetto ABCDEF sarà implementato nell'assistenza quotidiana. Nel corso di un periodo di nove mesi, gli investigatori acconsentiranno e arruoleranno anche 81 pazienti che necessitano di ventilazione meccanica al momento dell'ammissione LTACH. Questi pazienti saranno sottoposti quotidianamente a una valutazione dei sintomi di persona utilizzando strumenti di screening validi e affidabili. Infine, saranno condotte revisioni delle cartelle cliniche e brevi interviste ai pazienti per ottenere dati sui nostri risultati di interesse.