Ajudar os Idosos a Ficar Mais Fortes (HOPES)

Os 300.000 pacientes crônicos em estado crítico a cada ano que requerem ventilação mecânica prolongada (PMV)1,2 representam uma proporção cada vez maior e extremamente vulnerável de sobreviventes de unidade de terapia intensiva (UTI).3 O número crescente desses pacientes é um fator importante na expansão do uso de hospitais de cuidados agudos de longa duração (LTACHs), centros especializados em desmame e reabilitação da ventilação mecânica. Os 412 LTACHs atualmente operados nos Estados Unidos admitem mais de 130.000 pacientes anualmente e respondem por mais de US$ 5 bilhões em gastos do Medicare a cada ano.4,5 Infelizmente, as estadias de LTACH para pacientes que necessitam de PMV são tipicamente complicadas e associadas a uma série de resultados ruins, incluindo taxas de mortalidade muito altas em um ano (44-77%),6,7 disfunção cerebral grave e duradoura (isto é, coma e/ou delirium ), declínio funcional que altera a vida, dor e sofrimento substanciais, sobrecarga do cuidador e diminuição da qualidade de vida.6-11 Embora voltar para casa seja frequentemente uma meta importante para os pacientes e suas famílias,3 esse é um resultado raro nessa população.11 Em vez disso, os pacientes que necessitam de VMP muitas vezes passam por várias transições nos cuidados no ano seguinte à sua admissão hospitalar original (mediana de 4), o que resulta em custos adicionais e incapacidade profunda e persistente.9 Apesar dessas descobertas desanimadoras, até o momento há evidências científicas muito limitadas disponíveis para ajudar os médicos a cuidar de doentes crônicos críticos, particularmente aqueles que requerem PMV em LTACHs.

Pacientes com doenças crônicas em estado crítico geralmente são mais velhos, mais doentes e têm mais comorbidades do que suas contrapartes com doenças agudas.12 É importante ressaltar que eles também sofrem de uma carga de sintomas muito maior, com até 90% dos pacientes apresentando pelo menos um sintoma angustiante durante o curso de sua doença (por exemplo, dor, dispneia, fraqueza).13 Embora esses sintomas sejam frequentemente considerados consequências infelizes e inevitáveis ​​de uma doença crítica,14 as evidências sugerem que o manejo inadequado desses sintomas pode, na verdade, ser a causa dos maus resultados experimentados por esse grupo.15 Por exemplo, os resultados de numerosos ensaios clínicos bem desenhados conduzidos no ambiente tradicional de UTI por nossa equipe e outros sugerem avaliação regular de dor, agitação e delirium, prevenção e tratamento, juntamente com estratégias que diminuem a exposição dos pacientes a medicamentos sedativos , apoiar a mobilização precoce, promover abordagens de descontinuação da ventilação mecânica baseadas em evidências e envolver e capacitar ativamente os familiares no cuidado do paciente podem afetar positivamente importantes resultados centrados no paciente (por exemplo, melhor sobrevida e capacidade física/cognitiva).16-26 Um método unificador de implementar essas intervenções baseadas em evidências na prática diária é o uso consistente e confiável do pacote ABCDEF (ou seja, Avaliar, prevenir e controlar a dor, Testes de Despertar Espontâneo (SATs) e Testes de Respiração Espontânea (SBTs), Escolha de analgesia e sedação, Delirium avaliar, prevenir e controlar, Mobilidade precoce e exercícios, e Envolvimento e empoderamento da família).27 Congruente com as Diretrizes de Prática Clínica da Society of Critical Care Medicine para o Manejo da Dor, Agitação e Delirium e endossado por várias organizações de segurança e qualidade do paciente, incluindo o Institute for Healthcare Improvement e a Gordon and Betty Moore Foundation, o pacote ABCDEF é sendo ativamente implementado em UTIs em todo o mundo. A força das evidências que apoiam o pacote ABCDEF, juntamente com esse forte momento de implementação, despertou interesse no LTACH em aplicar o pacote no cuidado diário de pacientes crônicos em estado crítico que necessitam de ventilação mecânica.

A Select Specialty, uma rede nacional de mais de 100 LTACHs nos Estados Unidos, expressou o desejo de adotar o pacote ABCDEF como um "padrão de atendimento" para seus pacientes. Como parte dessa iniciativa, a Select first planeja conduzir um projeto de melhoria da qualidade do pacote ABCDEF em um de seus hospitais locais. O objetivo geral deste estudo antes e depois é estudar prospectivamente o processo e os efeitos da implementação do bundle ABCDEF no cuidado diário de pacientes que necessitam de ventilação mecânica prolongada no ambiente LTACH. Especificamente, os objetivos do estudo são:

Objetivo 1: Identificar facilitadores e barreiras para a implementação bem-sucedida do pacote ABCDEF no ambiente LTACH.

Objetivo 2: Comparar a experiência dos sintomas (por exemplo, dor, agitação, ansiedade, fadiga, falta de ar, inquietação, tristeza, fome, medo, sede, confusão, exposição a medicamentos sedativos) de pacientes recebendo cuidados habituais de LTACH (durante os meses 1-4,5) aos tratados com o pacote ABCDEF (durante os meses 4,5-9).

Objetivo 3. Avaliar o impacto da implementação do pacote ABCDEF na segurança (ou seja, novas pneumonias, auto-remoção do dispositivo) e resultados centrados no paciente (ou seja, dias livres de delirium/coma, duração do desmame, remoção da traqueostomia, mortalidade, depressão, pós-traumático transtorno de estresse, capacidade funcional e cognitiva, disposição para alta, taxas de abstinência de opioides e benzodiazepínicos e qualidade de vida) de pacientes recebendo tratamento LTACH usual (durante os meses 1-4,5) para aqueles tratados com o pacote ABCDEF (durante os meses 4,5-9).

Para atingir esses objetivos, os investigadores administrarão uma pesquisa on-line e realizarão entrevistas em grupos focais com a equipe do LTACH antes e depois que o pacote ABCDEF for implementado nos cuidados diários. Ao longo de um período de nove meses, os investigadores também consentirão e inscreverão 81 pacientes que necessitam de ventilação mecânica no momento da admissão no LTACH. Esses pacientes serão submetidos a avaliação diária e pessoal dos sintomas usando ferramentas de triagem válidas e confiáveis. Finalmente, serão realizadas revisões de prontuários e breves entrevistas com pacientes para obter dados sobre nossos resultados de interesse.