インドのパトナ都市部における結核ケアの質

パトナ都市部における PPIA プログラムのランダム展開設計を利用することにより、この評価は、民間部門の医療提供者における医療の質に対するプログラムの因果関係を判断することを目的としています。 この評価は、標準化された患者を使用してパトナ都市部の結核 (TB) ケアの質を評価する既存のケアの質監視プロジェクトに組み込まれています。 以下は、(1) PPIA によって実施される結核介入、(2) 結核ケアの質 (QuTUB) 監視プロジェクト、および (3) プロバイダーのサブセット間での PPIA プログラムのランダム展開について、順に説明します。ケアの質に対するプログラムの影響を分離するため。

プログラム全体とその実装は研究者の外部にあります。 すでに承認されている設計を使用したプログラムの影響をより深く理解するために、研究者らは、一定期間にわたってプロバイダーのサブセットにプログラムを順次ロールアウトする段階的なウェッジ設計を使用し、ロールアウトの順序はランダム化されています。 。

1. PPIA 介入: 2014 年 1 月から 2016 年 12 月までの間、パイロット PPIA プログラムがパトナ都市部の非政府組織ワールド ヘルス パートナーズ (WHP) によって独自に実施されました。 パトナの PPIA としての役割において、WHP の目的は、民間医療部門の関与を通じて結核を抑制する既存の取り組みを強化することです。 このネットワークを通じて、民間部門の結核患者の適切な症例通知により早期かつ正確な診断を促進し、適切な治療と治療の遵守を確保することが目的です。 これは、ネットワークを確立し、結核の擁護と治療の取り組みにとって非常に重要な 4 つのタイプの民間医療セクターの関係者を関与させることによって行われます。 (i) 推定治療を受ける病院、養護施設、または外来診療所の資格のある医師である正式な医療提供者。結核症例または結核症例の治療、(ii) 非対症療法医療提供者、または代替医療アーユルヴェーダ、ヨガ、自然療法、ユナニ、シッダ、ホメオパシーの実践者、および最低限の知識を備えた、または最小限の知識を備えたその他の実践者を含む、非対症療法の提供者である非公式の提供者。 (iii) 医薬品ライセンス、医薬品在庫、販売用の抗結核薬を有する化学者/薬剤師、(iv) 喀痰塗抹顕微鏡検査および/または胸部 X 線検査、および GeneXpert 薬剤感受性検査を実施する診断検査機関。 このパイロットは、国家的な結核対策における民間医療部門の関与のモデルとして機能し、インドの他の都市部の同様のプログラムに情報を提供するために使用されます。
2. ケアの質の監視: QuTUB プロジェクトは PPIA 監視活動の一部であり、プログラムの規模拡大と拡張と並行して実行されます。 QuTUB プロジェクトの目的は、標準化された患者 (「ミステリー ショッパー」または「偽患者」) を通じてケアの質のレベルを把握することです。患者とは、地元で採用され、4 つの異なる結核症例を描くように訓練された個人です。 技術諮問グループによって開発され、インドの結核治療基準に照らしてベンチマークされたこれらの症例は、結核疾患の進行のさまざまな段階を反映するように設計されており、その一部には、医療提供者に提示された際に医療システムとの以前のやり取りが含まれていました。 医療提供者とのやり取りから 2 時間以内に患者に与えられた出口アンケートを通じて標準化された患者が得た結果には、医療提供者からの病歴の質問、注文された臨床検査、調剤または処方された薬、行われた紹介が含まれます。
3. ランダム化された展開評価アプローチ: 2014 年 12 月、WHP は、診断プロセスに対するプログラムの因果的影響をさらに理解しようとすることに興味を持ち、選択バイアスを除去し、ケアの質の違いをプログラムのみに帰する機会がありました。プロバイダーのサブセット間での PPIA プログラムのランダムなロールアウト拡張計画を利用することによって。 この研究は、PPIA パトナ チームと協力して、パトナ都市全体にわたるプログラムのスケールアップの第 2 ラウンドに医療提供者のサブセットを選択的に登録することにより、治療意図と操作変数の評価アプローチを採用しています。 研究者らは、医療提供者の一部は初期の登録ラウンドで意図的に選ばれなかった人々であるため、結核患者を診る患者が少ない人々、あるいはプログラム拡大の最初のラウンドでプログラムに登録することに消極的だった人々である可能性があると指摘している。 したがって、このグループに対するプログラムの影響は、以前に登録されたグループとは異なる可能性があります。 このアプローチに基づき、評価には資格のある正式なプロバイダーが関与することが合意されました。 このため、研究者らは、2015 年の初めにまだ登録されていなかったプロバイダーの中から無作為に選択した 321 名のプロバイダーのリストを WHP に提供しました。 このリストの医療提供者は、ランダムに 2 つのグループに割り当てられました。171 人の適格な正式な医療提供者からなる 1 つのグループ (治療) は感作を受けて関与し、150 人の適格な正式な医療提供者からなるもう 1 つのグループ (対照) は、QuTUB 研究チームが対応できるまで関与しません。 1 年以上後の 2016 年に最終データ収集を完了する予定。 プログラム展開グループへの選択はランダム化されました。 この研究グループには、肺結核の症例と自己報告による症例数が少ない場合を診察する正式な医療提供者が含まれています。 標準化された患者は、ケアの質のベースライン測定のための介入の前に両方のグループに送られ、標準化された患者は、対照グループが最終的な測定のための介入を受け始める前に再び戻ってきます。 パトナにおける介入全体は PPIA によって実施され、ケアの質の監視と評価を実施する研究チームとは別個に行われます。 評価チームが実装とは無関係に現場にいることを保証するよう注意が払われます。

分析：

治療意図分析と操作変数は、(i) 以下の理由により、治療割り当てが優れた手段として機能する可能性があると判断した後に実施されます。 治療割り当てに関係なく、医療提供者の実際の登録状況と強い相関があり、転帰とは相関がありません。 、プログラムへの実際の登録を通じてのみ結果に関係し、(ii) 治療群と対照群の間のベースラインでのバランス。