Kwaliteit van tuberculosezorg in stedelijk Patna, India

Door gebruik te maken van een gerandomiseerd uitrolontwerp van het PPIA-programma in het stedelijke Patna, heeft deze evaluatie tot doel de causale effecten van het programma op de kwaliteit van de gezondheidszorg bij zorgverleners in de particuliere sector te bepalen. De evaluatie is ingebed in een bestaand kwaliteitsbewakingsproject dat gestandaardiseerde patiënten gebruikt om de kwaliteit van de tuberculosezorg (tbc) in het stedelijke Patna te beoordelen. Hieronder volgt een beschrijving van (1) de tbc-interventie geïmplementeerd door de PPIA, (2) het surveillanceproject Quality of TB Care (QuTUB) en (3) de gerandomiseerde uitrol van het PPIA-programma onder een subset van aanbieders om om de impact van het programma op de kwaliteit van de zorg te isoleren.

Het hele programma en de uitvoering ervan is extern aan de onderzoekers. Om de impact van het programma beter te begrijpen met behulp van een reeds goedgekeurd ontwerp, gebruiken de onderzoekers een getrapt wigontwerp waarbij het programma achtereenvolgens wordt uitgerold naar een subset van providers gedurende een bepaalde periode, waarbij de volgorde van uitrol willekeurig is. .

1. PPIA-interventie: Tussen januari 2014 en december 2016 werd het pilot-PPIA-programma onafhankelijk uitgevoerd door de niet-gouvernementele organisatie World Health Partners (WHP) in het stedelijke Patna. In haar rol als PPIA in Patna is het doel van WHP om de bestaande inspanningen om tuberculose onder controle te krijgen te versterken door de particuliere gezondheidssector te betrekken. De doelstellingen van dit netwerk zijn het vergemakkelijken van een vroege en nauwkeurige diagnose met de juiste melding van gevallen en het waarborgen van een passende behandeling en therapietrouw tot voltooiing bij tbc-patiënten in de particuliere sector. Dit wordt gedaan door een netwerk op te zetten en vier soorten actoren uit de particuliere gezondheidssector in te schakelen die van vitaal belang zijn voor de belangenbehartiging en behandeling van tbc: (i) formele aanbieders, dit zijn gekwalificeerde artsen in ziekenhuizen, verpleeghuizen of poliklinieken die vermoedelijke tbc-gevallen of behandelen tbc-gevallen, (ii) informele zorgverleners, die niet-allopathische zorgverleners zijn of minder dan volledig gekwalificeerde beoefenaars, waaronder beoefenaars van alternatieve geneeswijzen ayurveda, yoga en natuurgeneeskunde, unani, siddha en homeopathie en andere beoefenaars met minimale of geen kwalificaties, (iii) scheikundigen/apothekers met een medicijnvergunning, medicijnenvoorraad en medicijnen tegen tuberculose die te koop zijn, en (iv) diagnostische laboratoria die sputumuitstrijkjesmicroscopie en/of thoraxfoto's uitvoeren, en GeneXpert-geneesmiddelengevoeligheidstesten. Het proefproject zal als model dienen voor de betrokkenheid van de particuliere gezondheidssector bij nationale tbc-bestrijding en zal worden gebruikt om soortgelijke programma's in andere stedelijke Indiase omgevingen te informeren.
2. Kwaliteit van zorgtoezicht: Het QuTUB-project maakt deel uit van de PPIA-monitoringinspanningen en loopt parallel aan de opschaling en uitbreiding van het programma. Het doel van het QuTUB-project is om kwaliteitsniveaus van zorg vast te leggen door middel van gestandaardiseerde patiënten ("mystery shoppers" of "neppatiënten"), personen die lokaal zijn gerekruteerd en getraind om vier verschillende tbc-gevallen te portretteren. De cases zijn ontwikkeld door een technische adviesgroep en vergeleken met de Standards of TB Care of India. Ze zijn ontworpen om de verschillende stadia van de progressie van de tbc-ziekte weer te geven, sommige met eerdere interacties met het gezondheidssysteem bij presentatie aan een zorgverlener. Uitkomsten die door de gestandaardiseerde patiënten zijn vastgelegd via een exitvragenlijst die hen binnen 2 uur na hun interactie met zorgverleners is gegeven, zijn onder meer: ​​anamnesevragen gesteld door de zorgverlener, bestelde laboratoriumtests, verstrekte of voorgeschreven medicijnen en gemaakte verwijzingen.
3. Gerandomiseerde uitrolevaluatiebenadering: in december 2014 was WHP geïnteresseerd in een poging om de causale impact van hun programma op diagnostische processen beter te begrijpen, en er was een mogelijkheid om de selectiebias weg te nemen en verschillen in kwaliteit van zorg uitsluitend aan het programma toe te schrijven door gebruik te maken van een gerandomiseerd uitrolplan van het PPIA-programma onder een subset van providers. In samenwerking met het PPIA Patna-team volgt deze studie een intention-to-treat en instrumentele variabelenevaluatiebenadering door selectieve inschrijving van een subset van aanbieders in de tweede ronde van programma-opschaling in stedelijk Patna. De onderzoekers merken op dat de subset van aanbieders degenen zijn die niet doelbewust werden geselecteerd in de eerdere inschrijvingsronde en daarom mogelijk degenen zijn die minder tbc-patiënten zien, of degenen die terughoudend waren om zich in te schrijven voor het programma tijdens de eerste ronden van programma-uitbreiding. Daarom kan de impact van het programma op deze groep anders zijn dan bij degenen die eerder waren ingeschreven. Bij deze aanpak is afgesproken dat voor de evaluatie in aanmerking komende formele aanbieders worden ingeschakeld. Hiervoor bezorgden de onderzoekers WHP een lijst van 321 willekeurig geselecteerde aanbieders uit degenen die begin 2015 nog niet ingeschreven waren. Aanbieders op deze lijst werden willekeurig toegewezen aan twee groepen: één groep (behandeling) van 171 in aanmerking komende formele aanbieders zou worden gesensibiliseerd en betrokken, en de andere groep (controle) van 150 in aanmerking komende formele aanbieders zou pas worden ingeschakeld als het QuTUB-onderzoeksteam in staat is om de eindlijngegevensverzameling in 2016, na een jaar of langer, af te ronden. Selectie in programma-uitrolgroepen was gerandomiseerd. De studiegroep bestaat uit formele zorgverleners die een geval van longtuberculose zouden zien en zelfgerapporteerde lage caseloads. Gestandaardiseerde patiënten worden vóór elke interventie naar beide groepen gestuurd voor basismetingen van kwaliteit van zorg, en de gestandaardiseerde patiënten zouden weer terugkomen voordat de controlegroep de interventie voor een eindmeting begint te ontvangen. De gehele interventie in Patna wordt uitgevoerd door de PPIA en staat los van het onderzoeksteam dat toezicht en evaluatie van de kwaliteit van zorg uitvoert. Er wordt voor gezorgd dat het evaluatieteam onafhankelijk van de implementatie in het veld aanwezig zal zijn.

Analyse:

Intention-to-treat-analyse en instrumentele variabelen zullen worden uitgevoerd nadat is vastgesteld (i) dat de behandelingsopdracht als een goed instrument kan dienen door: een sterke correlatie met de daadwerkelijke inschrijvingsstatussen van de zorgverleners, ongeacht de behandelingsopdracht, niet gecorreleerd met de uitkomsten , en alleen verbonden zijn met de resultaten door daadwerkelijke deelname aan het programma, en (ii) evenwicht bij baseline tussen de behandelings- en controlegroepen.